Принципы оперативных вмешательств на матке во время беременности, родов и послеродового периода

Хирургические вмешательства при миоме матки во время бе­ременности проводятся лишь по особым показаниям: подозрение на малигнизацию опухоли, быстрый рост и большие размеры опухоли, препятствие развитию беременности; дегенеративные изменения, некроз, кровоизлияние, нагноение и перекрут ножки опухоли; разрыв ее капсулы с кровотечением в брюшную полость.

Возможно выполнение следующих вариантов операции: кон­сервативная миомэктомия при наличии одного или нескольких узлов; надвлагалищная ампутация матки; экстирпация матки.

Консервативная миомэктомия производится при дегенератив­ных изменениях в опухоли, перекруте ножки узла и в случаях его быстрого роста и больших размеров, препятствующих развитию беременности. При таких операциях удается сохранить беремен­ность в большинстве случаев, даже при вскрытии полости матки во время миомэктомии. В пред- и послеоперационном периодах проводится лечение, направленное на сохранение беременнос­ти (прогестерон, спазмолитики, нейролептики).

При нагноении и некрозах в опухоли, особо больших ее раз­мерах и атипической локализации выполняется надвлагалищная ампутация матки.

В зависимости от сроков беременности удаление матки может производиться вместе с плодом (до 20 недель) или после предва­рительного кесарева сечения (после 20 недель).

При шеечной локализации миомы, не позволяющей ограни­читься надвлагалищной ампутацией матки, а также при сопут­ствующей патологии шейки матки (дисплазия) во время беремен­ности может потребоваться тотальная гистерэктомия. Она производится, как и ампутация матки, вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения.

В период беременности оперативные вмешательства на матке могут потребоваться в случаях ее перфорации при искусственных медицинских или криминальных абортах. При перфорациях матки зондом возможно консервативное ведение при полном удале­нии плодного яйца. В осложненных ситуациях, а также при перфорациях абортцангом, кюреткой или расширителями Гегара (тем более при повреждении внутренних органов) всегда требуется оперативное вмешательство. Его обьем сводится, как правило, к ушиванию перфорационного отверстия. При этом необходимо в поперечном направлении рассечь серозный покров на матке до углов перфорационного отверствия и обнажить края мышечного слоя. Последний ушивается в области отверстия отдельными швами без прокалывания эндометрия. Ушивание заканчивается наложением серозно-мышечных швов (отдельных или непрерывных).

Возможно, при перфорации матки потребуется ее удаление. Оно показано при развившихся воспалительных процессах (пе­ритонит), когда производится удаление матки с трубами, а также при повреждении крупных сосудов и невозможности полного ге­мостаза при ушивании.

В особых случаях при перфорациях в нижних отделах матки (с образованием ретро- или антецервикальной гематомы) с повреждением ее шейки, крупных сосудов может потребоваться то­тальная гистерэктомия.

В процессе родов оперативные вмешательства по поводу мио­мы матки могут потребоваться в случаях родоразрешения опера­цией кесарева сечения, обусловленного как непосредственно опу­холью, так и другими причинами. Ранее существовало мнение, что при кесаревом сечении у женщин с миомой матки последняя при необходимости могла удаляться только при ампутации или экстирпации или же опухоль оставлялась.

Наш многолетний опыт в этом плане и данные литературы позволяют считать, что при кесаревом сечении одновременно можно выполнять консервативную миомэктомию (одного или не­скольких узлов). И только в отдельных случаях, при атипичной локализации миомы (шеечной, в области сосудистого маточно­го пучка и др.) у женщин молодого возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции миома с маткой оставля­лась для последующего ее хирургического лечения во внебеременном состоянии.

Расширение хирургического вмешательства при кесаревом сечении до удаления матки (ампутации, экстирпации) может по­требоваться в связи с возникшими массивными маточными кро­вотечениями (коагулопатическими или обусловленными нару­шениями сократительной деятельности матки).

При этом чаще всего производится надвлагалищная ампута­ция матки, и лишь в отдельных ситуациях (при тяжелых коагулопатических кровотечениях) — экстирпация матки без придатков.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства по поводу миомы матки выполняются крайне редко. Поводом для этого мо­жет быть некроз или другие ургентные изменения миомы, которая по каким-то причинам не была удалена в процессе кесарева сечения, или же они произошли у женщин, родивших при наличии миомы матки самостоятельно через естественные родовые пути.

Проведение операций на матке в послеродовом периоде мо­жет быть обусловлено осложнениями этого периода: перитонит, сепсис, септический шок, маточные кровотечения. В таком слу­чае при наличии инфекции, как правило, выполняется экстирпа­ция матки с трубами. И лишь в отдельных случаях производится надвлагалищная ампутация матки с трубами (маточное кровоте­чением в послеродовом периоде, после кесарева сечения). Послед­няя ситуация также может быть обусловлена и особо тяжелым состоянием родильницы, независимо от его причины.

В родах и послеродовом периоде бывает необходимым выпол­нение оперативных вмешательств на матке при ее травматичес­ких повреждениях (разрывах). В таких случаях возможны ушива­ние разрывов, ампутация или экстирпация матки. Выбор объема операции зависит как от локализации разрыва, так и от степени тяжести состояния женщины. Операция должна производиться очень быстро до остановки кровотечения (клеммирования кро­воточащих сосудов и тканей). После этого (оценка ситуации, ха­рактера разрыва, состояния женщины) принимается окончатель­ное решение об объеме операции и ее выполнении.

При выполнении миомэктомии во время беременности с на­мерением ее сохранения не следует стремиться к удалению всех узлов (при их большом количестве). Следует удалять те миоматозные узлы, которые явились поводом к операции и будут препятствовать дальнейшему развитию беременности. Даже при про­ведении сохраняющей беременность терапии не всегда удается достичь желаемой цели, так как беременность нередко все же пре­рывается, как в момент оперативного вмешательства (при вскры­тии полости матки и амниотомии), так и после операции. Прихо­дится прибегать и к повторному оперативному вмешательству по удалению матки в случаях возникших осложнений (инфекция, кровотечение, гематомы и т.д.). В связи с этим к операциям по по­воду миомы матки при беременности следует прибегать лишь в крайних случаях. И никогда в подобных ситуациях не надо давать беременной женщине гарантированных обещаний по сохране­нию беременности, чтобы в последующем не возникли конфлик­тные отношения, поскольку уже во время оперативного вмеша­тельства может возникнуть необходимость изменения его планируемого объема от миомэктомии до удаления матки.

Во время беременности и родов все оперативные вмешатель­ства сопровождаются значительно большим кровотечением, чем во внебеременном состоянии. Миомэктомию на беременной мат­ке желательно производить без выведения ее из брюшной полос­ти. Однако это затруднительно или почти невозможно выполнить при локализации опухоли на задней стенке матки, особенно в ниж­них отделах. При удалении же матки (ампутации или экстирпа­ции) во время беременности, родов (кесарева сечения) и в по­слеродовом периоде матку следует вывести из брюшной полости и удерживать в натянутом кверху состоянии при выполнении всех этапов операции до ее отсечения от шейки. Необходимо также помнить, что при выполнении экстирпации матки определение ее шейки (влагалищной части) пальпаторно весьма затруднитель­но и часто невозможно пальцами определить границу ее перехода на стенки влагалища. В таких случаях во избежание повреждения мочевыводящих путей необходимо сделать рассечение шейки мат­ки после отделения ее от мочевого пузыря и произвести отсечение матки от влагалища с ориентацией по внутренней поверхности. Ткани матки, ее связочного аппарата и влагалища в период бе­ременности, родов и послеродового периода более подвижны (ра­стяжимы), чем у небеременных женщин.

Оперативные вмешательства на матке при ее выворо­те.Выворот матки — крайне редкая патология, которая может встречаться в послеродовом периоде илиуженщин с рождающей­ся подслизистой миомой матки. Внезапно возникший выворот матки может сопровождаться шоковым состоянием больной, что требует проведения срочных мероприятий по выведению ее из этого состояния и быстрого вправления матки. Последнее осуще­ствляется под наркозом и в ранние сроки довольно успешно. При необходимости таких действий требуется хирургическое вмеша­тельство. Известен хирургический метод вправления матки, осо­бенно успешный при неполном вывороте, после боковых рассе­чений шейки матки до внутреннего зева. Разрезы шейки матки ушиваются после ее вправления.

Этот метод не всегда применим и также может быть неуспеш­ным (помнить об опасности повреждения мочеточников!). В та­ких случаях производится операция Кюстнера с различными мо­дификациями. Сущность ее состоит в том, что выполняется задняя (1) или передняя (2) кольпогистеротомия.

1. Задняя кольпогистеротомия (рис. 65). После соответству­ющей обработки матка захватывается щипцами в области ее углов и поднимается кверху. В области заднего свода влагали­ща в месте соединения его с шейкой производится попереч­ный разрез, затем брюшина рассекается в области прямокишеч­но-маточного дугласова пространства. Через это отверстие указательным пальцем обследуется воронкообразный мешок матки, в котором, кроме маточных труб, может быть петля киш­ки. Последняя выводится в брюшную полость. Затем рассекает­ся ножницами (одна брамша которых введена в матку) задняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии. За­тем большими пальцами рук, расположенными на передней поверхности матки, и остальными пальцами, захватывающи­ми края разреза матки сзади, производится ее вправление. После его завершения задняя поверхность матки с разрезом ока­зывается передней, покрытой брюшиной. Матка оказывается во влагалище дном книзу, как вывихнутая из брюшной полости при влагалищной экстирпации. Разрез на матке послойно уши­вается 2—3-рядными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами (слизистая оболочка матки не прокалывается). Ушитая матка через заднее кольпотомное отверстие вправля­ется в брюшную полость. Брюшная полость дренируется через заднее кольпотомное отверстие, которое ушивается послойно до дренажа. Влагалище рыхло тампонируется марлевой салфет­кой. При затруднениях вправления ушитой матки кольпотом­ное отверстие может быть расширено. После вправления мат­ка занимает свое прежнее положение: шейка внизу, дно вверху, ушитая поверхность матки опять становится задней.

2. Передняя кольпотомия производится также, как это изло­жено при выполнении влагалищной экстирпации. Рассекает­ся передняя стенка матки, а все последующие этапы операции выполняются так же, как и при задней кольпотомии. Ушитая матка вправляется через переднее кольпотомное отверстие. Эта операция считается более проблемной, поскольку при ней при­ходится манипулировать с мочевым пузырем. В отдельных ситуациях может возникнуть необходимость эк­стирпации матки. Она производится по принципу, изложенному при выполнении влагалищной экстирпации матки с учетом из­ложенных топографо-анатомических изменений взаимоотноше­ний матки и придатков в связи с ее выворотом.

Возможно также произвести этап вправления, как изложено в п. 1 или 2, а затем, не заводя матку в брюшную полость, произвести влагалищную экстирпацию при восстановленных топографо-анатомических взаимоотношениях.