Удаление маточных труб

Удаление труб (рис. 67) может выполняться с одной или с обе­их сторон (salpingoectomia bilateralis, dextra seu sinistra).

Техника выполнения. После лапаротомии и ревизии органов малого таза из брюшной полости выводятся придатки со­ответствующей стороны. На широкую связку матки, ближе к тру­бе, и маточный конец трубы накладываются зажимы (один или два). Труба над зажимами отсекается, и они заменяются лигатура­ми. Культя широкой связки перитонизируется швом по длине ши­рокой связки. При необходимости подобные действия произво­дятся с обеих сторон.

Рис. 67. Удаление маточной трубы: 1 — наложение зажимов на маточ­ный конец трубы и широкую связку матки; 2 — культя маточной трубы лигирована, зажим — на широкой связке матки; 3 — перитонизация культей круглой связкой

36.4. Органосохраняющие (пластические) операции на придатках

У молодых женщин, особенно не выполнивших детородной фун­кции, следует выполнять органосохраняющие (пластические) опе­рации на яичниках и трубах. Это допускается при доброкачествен­ных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено при срочном гистологическом исследовании), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях.

Техника выполнения. Пластические операции на яичниках выполняются по типу их рассечения (ovariotomia). При не­больших опухолях и кистах яичников они вылущиваются или ис­секаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани. Ложе опухоли ушивается двумя рядами швов: первый ряд отдельных гемостатических швов; второй ряд соединяет края раны. Нами пред­почитается непрерывный шов с ходом иглы изнутри кнаружи, в результате которого всегда на яичнике образуется ровная поверхность вследствие полного погружения внутрь краев разреза (рис. 68).

Рис. 69. Удаление опухоли яичника с сохранением его части (здоровых тканей): 1 — линия надсечения; 2 — опухоль вылущена, ушивание; 3 — культя яичника ушита.

При больших размерах опухоли отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее надсекается поверх­ностно капсула новообразования. Затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается не­прерывным швом в один или два ряда. Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях яичников, ко­торые невозможно в связи с большими размерами вывести из брюшной полости. В таких случаях опухоль предварительно про­калывается троакаром, через отверстие из нее отсасывается жид­кое содержимое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается кап­сула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущи­вается и производится ушивание, как изложено ранее (рис. 69).

При интралигаментарной (между листками широкой связки) локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним по­люсом, затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окру­жающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемоста­зом, особенно дна его.

Подобным образом, хотя это и сложнее, выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязатель­но иссечение части второго яичника для ревизии.

Краткое описание операции в истории болезни

Лапаротомия. Левые придатки с опухолью выведены из брюш­ной полости. Вокруг сохранившейся части тканей яичника кап­сула опухоли поверхностно надсечена и последняя вылущена ту­пым и острым путем. После гемостаза ложе опухоли ушито непрерывным швом. Туалет брюшной полости. Ревизия. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. Повязка. Макропрепарат (описа­ние). Срочная гистология — серозная кистома.

Пластические операции на трубах выполняются при внема­точной беременности, если женщина желает сохранить детород­ную функцию, а еще более часто — при бесплодии, когда требует­ся восстановить проходимость труб.

Техника выполнения. При внематочной (трубной) беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плод­ным яйцом с последующими пластическими операциями.

При возможности сохранить трубу полностью производится линейный ее разрез над плодным яйцом. Последнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высушивается, произво­дится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе ушивается непрерывным швом. Если возникает сомнение в проходимости трубы, в ее просвет вводится полиэтиленовый катетер. Если пол­ностью трубу сохранить не удается, то иссекается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз.

При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплан­тируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.

Рис. 70. Пластические операции на трубах:

1,2 — тубо-тубарный анастомоз; 3,4 — сальпингостоматопластика (вариант 1); 5,6 — сальпингостоматопластика (вариант 2).

Широко при бесплодии выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis), сальпингостоматопластика (salpingostomatoplastica), сальпинголизис (salpingolisis), имплантация трубы в матку (in uteris implantatio tubae).

Тубо-тубарный анастомоз (рис. 70,1,2)производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области изме­ненного участка трубы надсекается серозный покров (брюши­на), после чего удаляется измененная часть трубы. Через ампулярный ее отдел проводится полиэтиленовый катетер, да­лее через рассеченный участок в проксимальный конец (не ме­нее 1,0—1,5 см), концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мы­шечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним швом к трубе и выводится на наружную поверхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответствующей трубе стороне. На брюшной стенке катетер фиксируется. Удаля­ется через 4—6 дней.

Сальпингостоматопластика (рис. 70,3,4) производится при непроходимости трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой операции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигату­ры. Между ними производятся крестообразные разрезы, вслед­ствие которых образуются четыре лопасти ампулярной части тру­бы. С помощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы последняя отсекается на расстоянии 1 см проксимальнее. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый).

Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с се­розной (рис. 70,5,6). Затем через ее отверстие заводится протек­тор из полиэтилена или полихлорвинила диаметром 2—3 мм на протяжении 3—4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи к брюш­ной стенке, как отмечалось ранее.

Сальпинголизис — освобождение трубы из спаечных сраще­ний на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Она должна быть выполнена особен­но тщательно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы.

Имплантация трубы в матку (рис. 71,1,2)производится при непроходимости интерстициального или околоматочного ист­мического отделов трубы. В отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (протектор) до области ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекается и ее проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассе­кается на две лопасти длиной 0,5—1,0 см. На каждую из них накла­дываются лигатуры таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были со стороны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в по­лость матки. Его можно также сделать скальпелем или специаль­ным перфоратором рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из тру­бы заводится в полость матки, который затем должен быть выве­ден через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и через стенку матки таким образом, чтобы оба конца их проходи­ли изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке ши­рокое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке, завязываются одновременно, вслед­ствие чего ее лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в полости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части трубы, фиксируется к ребру матки.

При всех пластических операциях на трубах весьма ответ­ственным моментом является определение в них участков непро­ходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, про­водимых через трубы со стороны ампулярной части. Возможно это определить и путем введения в полость матки окрашенной (синькой) жидкости. По наполнению той или другой части трубы жидкостью находится участок непроходимости.

Введение жидкости в полость матки возможно двумя способа­ми: как при гистеросальпингографии (что готовится перед опера­цией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной по­лости с предварительным пережатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным.

Известен также метод имплантации яичника в стенку матки (рис. 71,3,4,5). Для этого производится мобилизация яич­ника (чтобы он был достаточно подвижным). Затем яичник попе­речным разрезом рассекается пополам. Раневые поверхности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводит­ся в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направле­нии кзади от трубного угла ее. Внутренняя часть яичника должна находиться в полости матки. Именно при овуляции в ней возмож­но наступление беременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснаб­жение яичника.