Атипичные операции на придатках матки

Атипичные операции на придатках матки выполняются при выраженных спаечных изменениях органов малого таза, обу­словленных воспалительными процессами, эндометриозом, «ста­рой» внематочной беременностью, нагноившейся кистомой с перфорацией и другими состояниями. В таких случаях образуют­ся обширные сращения пораженного органа (трубы, яичника, матки) с окружающими органами и тканями (сальником, придат­ками, кишками, мочевым пузырем, париетальной брюшиной). Все это обусловливает ряд особенностей при выполнении операции.

Техника выполнения. Лапаротомия производится толь­ко продольным разрезом, при необходимости с обходом пупка кверху чтобы иметь свободный доступ к органам таза и брюшной полости. Первые затруднения могут возникнуть уже при вскры­тии стенки. При этом брюшину следует рассекать за пределами мест ее сращений с органами или после разъединения спаек, мед­ленно продвигаясь вверх и вниз. Вначале обнаруживается прира­щенный к органам и брюшной стенке сальник. Он отделяется ту­пым путем или порциями рассекается между зажимами, которые заменяются лигатурами (особенно тщательно лигируются про­ксимальные участки). Сращения между органами и тканями бы­вают различной плотности: от рыхлых до плотных соединитель­нотканных тяжей (в зависимости от давности процесса). Поэтому разъединения сращений производятся тупым (марлевым тупфером, смоченным вазелином, пальцами) или острым (рассечение спаек ножницами) путем. В последнем случае сращения натяги­ваются и рассекаются под контролем глаза ближе к половым орга­нам (матке, придаткам). Особенно осторожно следует отделять петли кишечника. В трудных случаях предпочтительнее рассекать спайки таким образом, чтобы кусочки капсулы опухоли, стенки матки или яичника оставались на стенке кишки (чем наоборот!). Нередко все органы малого таза представляются в виде единого воспалительного конгломерата, спаянного с сальником и петля­ми кишок. В таких случаях действия хирурга могут выполняться двумя вариантами: снизу вверх или сверху вниз. Удобнее и быс­трее работать снизу вверх. Для этого необходимо найти доступ к позадиматочному пространству (заднему Дугласу). От него посте­пенно освобождаются придатки матки от париетальной брюши­ны и припаянных органов (поочередно правые и левые яичники и трубы), а также задняя стенка матки. В этом случае работать при­ходится «вслепую», без четкого контроля глазами. Нахождение и разделение спаек производится преимущественно пальцами (тупо). В такой ситуации сдавление спаек между органами и разъе­динение их должно выполняться ближе к матке или яичникам, но не к петлям кишки (которые могут быть легко повреждены).

По другому варианту, двигаясь сверху вниз, процедура разъ­единения органов и рассечения спаек производится под контро­лем зрения, но она выполняется медленнее и с большими труд­ностями. Обычно сочетаются методы «тупого» и «острого» разъединения спаек как под контролем зрения, так и пальпаторно.

Бережные, постепенные и методичные действия с рассечени­ем натянутых между органами спаек ближе к опухоли должны быть правилом, неукоснительно соблюдающимся до полного вы­деления всех органов малого таза и установления топографо-анатомических взаимоотношений между ними.

В отдельных случаях, особенно при вскрытии полых образова­ний и вьщелении из них гноя или жидкости, когда существенно затрудняется определение их границ, возможно выполнение дей­ствий ретроградным путем. При этом может производиться выделе­ние капсулы опухоли или гнойника, продвигаясь изнутри кнаружи.

После освобождения придатков и матки они осматриваются и принимается окончательное решение об объеме оперативного вмешательства.

Естественно, у молодых женщин (а такие операции произво­дятся преимущественно у женщин молодого возраста) должна быть направленность к выполнению органосохраняющих опера­ций с сохранением хотя бы части одного или обоих яичников. У женщин же перименопаузального периода такие операции дол­жны быть радикальными — удаление матки с придатками.

При установлении топографо-анатомических взаимоотноше­ний в последующем все варианты оперативных вмешательств по объему выполняются по принципам, ранее изложенным. Однако при этом следует учитывать и другие особенности, кроме отмеченных.

При таких операциях трудно производится отделение сероз­ных оболочек (в сохранившихся местах). Обычно это выполняется только их рассечением скальпелем или ножницами, посколь­ку отделение их тупфером или рукой невозможно. Всегда наблю­дается повышенная кровоточивость и нередко не удается захва­тить в зажим и лигировать отдельные сосуды. Для гемостаза зажимы и лигатуры накладываются на кровоточащие сосуды вме­сте с окружающими тканями. Ткани не эластичны, хрупки и легко повреждаются при наложении зажимов. При захвате в зажимы и лигировании воронко-тазовых связок высока опасность повреж­дения мочеточников. Поэтому ткани в зажимы должны захваты­ваться небольшими порциями, ближе к удаленному органу (тру­бам, яичникам).

Возникают затруднения и в процессе перитонизации. Прин­цип перитонизации культей оставшихся органов и тканей сохра­няется обычный.

Однако чаще она выполняется отдельными лигатурами и в ос­новном за счет пузырно-маточной складки брюшины и круглых связок

Дренирование брюшной полости и малого таза является су­щественным звеном оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных процессах, а также в сомнительных случаях по тщательности гемостаза. В последнем случае дренажная полиэти­леновая трубка заводится в малый таз и выводится через разрез брюшной стенки с фиксацией одним из швов при ушивании. При гнойно-воспалительных процессах производится промывание малого таза, а при надобности и брюшной полости дезинфици­рующими растворами в стандартных разведениях или физиологическим раствором натрия хлорида. Дренирование осуществля­ется путем заведения одной или нескольких полиэтиленовых трубок к особо пораженным участкам малого таза и выведением их через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздош­ных областях. Возможно выведение дренажной трубки и через задний свод влагалища, вскрывают его со стороны прямокишеч­но-влагалищного углубления на корнцанге под контролем зре­ния и рук. При необходимости дополнительный помощник дол­жен проконтролировать направление корнцанга снизу через влагалище и задний свод. Более часто дренирование через влага­лище может быть рекомендовано при экстирпации матки.

Краткое описание операции в истории болезни. Нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева и уве­личением разреза вверх. В процессе лапаротомии обнаружены припаянные участки сальника и передней брюшной стенки. Произведено их отделение, отдельные участки сальника резециро­ваны между зажимами и лигированы. Матка с придатками пред­ставляется в виде единого конгломерата, спаянного с сальником, петлями кишок и периетальной брюшиной. После отделения сальника удалось пройти в прямокишечно-маточное простран­ство, откуда постепенно поочередно тупым и острым путем вы­делены из спаек и отделены от петель кишок и париетальной брюшины вначале левые, а затем правые придатки и матка. Гемо­стаз ложа. Трубы в виде ретортообразных образований 8x6x4 см, яичники кистозно изменены 6x4x5 см, матка с фиброматозными узлами 6x8x5 см. Типично произведена ампутация матки с придатками. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксаци­ей культи шейки матки к культям круглых и других связок. Туалет брюшной полости с промыванием 1:5000. Две полиэтиленовые трубки поставлены в боковые отделы малого таза и позадишеечное пространство, выведены через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях с боков от срединно­го ее разреза. Рана брюшной стенки ушита послойно. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл. Макропрепарат (см. описание в тексте), на разрезе в трубах — гнойное содержи­мое, яичники кистозно изменены, миоматозные узлы и стенка матки отечные, типичного строения, эндометрий — гиперплазия. Гистология.