Рак эндометрия

Рак тела матки (РТМ) встречается реже, чем РШМ Соотноше­ние по частоте между РШМ и РТМ составляет 10—15:1. Наблюда­ется РТМ преимущественно у женщин в возрасте после 50 лет. Чаще РТМ, в отличие от РШМ, болеют нерожавшие, небеременевшие и не жившие половой жизнью женщины. Первостепенная роль в этиологии РТМ принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.

Классификация рака тела матки FIGO (1977)

• 0 стадия — Са in situ (атипическая гиперплазия эндометрия).

• I стадия — рак ограничен телом матки.

• Iа стадия — длина полости матки 8 см или менее.

• Ib стадия — длина полости матки более 8 см.

• II стадия — рак поражает тело и шейку матки (обычно шееч­ный канал), но не распространяется за пределы матки.

• III стадия — рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.

• IV стадия — рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки.

• IVa стадия — прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.

• IVb стадия — отдаленные метастазы.

• G — гистопатологические градации:

• G₁ — высокодифференцированный железистый рак,

• G₂ — умереннодифференцированный железистый рак,

• G₃ — железисто-солидный или полностью недифференциро­ванный железистый рак.

Классификация рака тела матки по системе TNM (1985 г)

• Т— первичная опухоль

• Т_is — преинвазивная карцинома (Са in situ)

• Т_о — первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

• T₁ — карцинома ограничена телом матки.

• Т_1a— полость матки до 8 см.

• Т_1b — полость матки более 8 см.

• Т₂ — карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

• Т₃ — карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.

• Т₄ — карцинома распространяется на слизистую оболочку мо­чевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.

• N— регионарные лимфатические узлы таза

• N₀ — метастазы в регионарных лимфатических узлах не опре­деляются.

• N₁ — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

• N_x — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов.

• М— отдаленные метастазы

• М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.

• M₁ — имеются отдаленные метастазы.

• P.TNM — соответствует категориям T,N,M (после гистологичес­кого исследования операционного препарата).

Клиническая картина РТМ характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Это уже поздние симптомы. В ранние стадии РТМ может протекать бес­симптомно. В то же время РТМ часто развивается на фоне рака эндометрия, который почти всегда сопровождается нарушения­ми менструальной функции. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается боле­выми ощущениями, обусловленными растяжением стенки мат­ки, особенно при выраженных изгибах ее между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», а боли отмечаются «ноющего», «грызущего» характера.

Диагностика РТМ более затруднительна, чем РШМ, по­скольку клиническая картина при нем такая же, как и при фоно­вых и предраковых состояниях эндометрия. Поэтому РТМ чаще, чем РШМ, диагностируется в более запущенных стадиях. Основ­ная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогательным ме­тодам обследования: цитологическое исследование мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопия с при­цельной биопсией эндометрия и гистологическим исследовани­ем: определение маркеров рака, степень распространения опухо­левого процесса наряду с клиническими методами определяется с помощью УЗИ, лимфографии. Для выявления метастазов обследуются смежные органы и ткани (параметрий, прямая кишка, мочевыводящий тракт), а также отдаленные органы (легкие, кост­ная система), в которые чаще метастазирует РТМ. С этой целью используются рентгенологические методы исследования, УЗИ. При диагностике РТМ следует помнить, что клинические симпто­мы развиваются прежде всего, по мере распространения процесса.

Профилактика рака матки должна представляться как устране­ние причин, способствующих его возникновению. Следует также стремиться предупредить развитие болезни в запущенное состо­яние. Это достигается научно обоснованной популярной проти­вораковой пропагандой среди населения, онкологической настороженностью врачей, особенно при обследовании женщин групп риска по развитию РТМ. Особого внимания заслуживают женщи­ны с патологическим течением перименопаузы и все страдающие фоновыми и предраковыми состояниями эндометрия. Диагнос­тика этих процессов и своевременная адекватная терапия — су­щественный момент профилактики РТМ. Важную роль в этом имеют профилактические осмотры женского населения с углуб­ленным обследованием тех, кто относится к группе риска.

Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. Выбор метода определяется локализаци­ей опухоли, ее гистотипом, степенью дифференцировки и распро­страненности (наличия метастазов) — таблица 11 (по Я.В.Бохману).

Наиболее эффективным считается хирургическое или комби­нированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20—30% больше, чем при сочетанной лучевой тера­пии. Последняя является методом выбора при невозможности вы­полнения радикальной операции или наличии противопоказа­ний (сопутствующих заболеваний).

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного РТМ. При всех других видах умереннодифференцированного или недифференцированного РТМ независимо от стадии рас­пространенности процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последова­тельно радиоактивными препаратами.

Комбинированное лечение проводится по различ­ным модификациям. Часто используется предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией.

В послеоперационном периоде применяется дистанционное в со­четании с эндовагинальным облучением или только последнее. Если опухолевый процесс ограничен местнорегионарным распространением, то радикальное оперативное вмешательство с уда­лением пораженных лимфатических узлов в сочетании с луче­вой терапией приводит к 5-летним срокам выживаемости у 80—90% больных.

Гормональная терапия РТМ считается патогенетически обоснованной и перспективной. Используются синтетический прогестаген 17-ОПК и блокатор эстрогеновых рецепторов — тамоксифен. Отмечена эффективность 17-ОПК при дифференцированном и умереннодифференцированном раке эндометрия. Критерием определения чувствительности к гормональному ле­чению является определение цитозольных рецепторов эстрадиола (ЦРЭ) и прогестерона (ЦРП). Используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум, кломифена цитрат) — синтетических аналогов эс­трогенов, производных трифенилэтилена. Последние повыша­ют в опухолевой ткани уровень ЦРП, снижают количество ЦРЭ и подавляют секрецию гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и пролактина в гипофизе. Хотя гормональная терапия рака эндометрия неодно­значна (от отсутствия эффекта до повышения дифференцировки опухоли и ее полного регресса), дальнейшее ее изучение счита­ется прогрессивным.

Химиотерапия РТМ используется в основном при лече­нии рецидивов и метастазов. При этом по различным схемам при­меняется полихимиотерапия (фторурацил, винкристин, циклофосфан, цисплацин, адриамицин).

Лечение рецидивов РТМ проводится комбинированными приемами (хирургическое в сочетании с лучевым, гормональ­ным и химиотерапией).