Влияние миомы матки на репродуктивную функцию
Миома матки и репродуктивная функция излагаются отдельно в специальных исследованиях, монографиях и руководствах. Высказывания о тождестве гиперпластических процессов в матке при беременности и миоме можно оценивать с нескольких позиций: в обоих случаях имеет место гиперплазия мышечной ткани, развивающаяся из элементов мезенхимы сосудистой стенки и обусловленная гормональными изменениями с высокой частотой (беременность возможна почти у каждой женщины, миома — у каждой 4—5-й женщины); сущность гормонального гомеостаза в обеих ситуациях совершенно различная — например, ановуляция исключает беременность, но способствуег развитию миомы матки; наконец, по исходам беременная матка в итоге инволютивных изменений возвращается к норме, а миома имеет тенденцию к озлокачествлению.
Поэтому мнение о том, что миома считается истинной опухолью, вряд ли можно считать обоснованным.
В условиях беременности, способствующих высокому уровню пролиферативных процессов в матке, миома также увеличивается в размерах, но она не исчезает при инволютивных изменениях матки в послеродовом периоде. Дегенеративные изменения и озлокачествление опухоли (миомы) возможно до, во время и после беременности. Поэтому миома матки и беременность должны рассматриваться как сочетание истинной опухоли матки и беременности. Однако казуистические случаи озлокачествления миомы матки во время беременности и высокая частота этой опухоли у женщин позволяют считать, что миома матки не является противопоказанием для беременности. В то же время имеются особенности в течении беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки.
Частота сочетаний миомы с беременностью (рис. 37) среди всех беременных женщин достигает 2—5%. Чаще миома матки отмечается у первородящих женщин старше 30 лет с семейной предрасположенностью и с различной эндокринной патологией.
При субмукозной локализации миома матки может быть причиной нарушения имплантации и дальнейшего развития беременности. Межмышечная и субсерозная миомы обычно не препятствуют наступлению беременности.
Ведение беременности при миоме матки в большинстве случаев (75—80%) не отличается от такового у здоровых женщин. Из осложнений чаще наблюдается преждевременное прерывание беременности (выкидыши, преждевременные роды). Иногда в миоме в период беременности развиваются дегенеративные изменения, что требует оперативного вмешательства.
Из осложнений родов более часто отмечаются преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, а также кровотечения. Последние обусловлены как аномалиями сократительной активности матки, так и предлежанием плаценты, с преждевременной ее отслойкой.
Родоразрешение женщин с миомой матки возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. Выбор метода определяется в зависимости от размеров и локализации миомы. Расположение последней в нижних отделах, а также большие размеры опухоли препятствуют прохождению плода по родовым путям и являются показанием к оперативному родоразрешению. Кроме того, более частые разгибательные вставления головки и дискоординированная родовая деятельность также являются основанием для кесарева сечения. В послеродовом периоде количество осложнений не превышает такового среди женщин без миомы матки.
Размеры опухоли после родов остаются такими же, как и до родов в большинстве случаев. Отмечается их рост у части женщин и уменьшение миомы в размерах в отдельных случаях.
Таким образом, небольшое количество осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, отсутствие интенсивного роста опухоли в эти сроки и в ближайшие годы после родов позволяют считать, что миома не должна рассматриваться как противопоказание к беременности.
В то же время требуется дифференцированный подход в каждом конкретном случае. Более высокий риск осложнений имеют женщины с длительно протекающей миомой, при больших размерах опухоли, с подслизистой и межмышечной локализацией, с центрипетальным ростом, а также при расположении опухоли в шейке матки, области перешейка и нижних отделах тела матки. Все это требует оптимальной диспансеризации, тщательного обследования и своевременного принятия решений в период беременности и родоразрешения.
Особого внимания заслуживают дискуссионные вопросы о целесообразности сохранения беременности после миомэктомии, а также об объеме оперативного вмешательства при родоразрешении.
При нарушении кровоснабжения миоматозных узлов вначале проводится консервативное лечение с применением противовоспалительных средств. Прогрессирование дегенеративных изменений и отсутствие эффекта от проводимой терапии являются основанием для оперативного вмешательства. Последнее заключается в энуклеации субсерозных и небольших интерстициальных узлов с последующим сохранением беременности. Некроз узла с перитонитом или подозрением на злокачественное перерождение является поводом для расширения объема оперативного вмешательства до экстирпации или ампутации матки с плодом.
При выполнении кесарева сечения у женщин с миомой матки всегда принимается решение о целесообразности расширения операции по удалению узла или ампутации матки либо ограничении операции в объеме кесарева сечения без вмешательств по поводу миомы. По этому вопросу мнения разноречивы. Предлагается ограничиваться кесаревым сечением, а небольшие миоматозные узлы оставлять. При больших размерах опухоли показано удаление матки. Согласно другим рекомендациям, допускается удаление лишь небольших единичных субсерозных миоматозных узлов с сохранением матки.
Анализ данных миомэктомии при кесаревом сечении у 150 женщин при различном расположении узлов, разных размерах с благоприятными исходами позволяет нам высказать следующее мнение. У молодых женщин, желающих иметь детей, при кесаревом сечении возможна консервативная миомэктомия при различных размерах и расположении узлов, т.е. выполнение реконструктивно-пластических операций. Однако это можно допустить при учете условий клинического обследования и возможностей оказания высококвалифицированной помощи. В клинике выполняют операции по удалению миомы до 12—13 недель беременности с вхождением в полость матки со стороны опухоли.
Однако в широком плане можно рекомендовать удаление единичных субсерозных или интерстициальных узлов с сохранением матки. Вопрос о стерилизации решается индивидуально с учетом пожелания женщины. При больших или множественных миомах показано удаление матки.
Важен дифференциальный подход с учетом особенностей и пожеланий женщины, а главное — технических и клинических условий.
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 797;