Рак шейки матки

Рак шейки матки — самое частое злокачественное заболе­вание женских половых органов: от 20 до 40 на 100 000 жен­ского населения. Совершенствование профилактической ра­боты в женских консультациях позволило уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость в ран­них стадиях. Особую значимость при этом имеет учение о фо­новых и предраковых состояниях, позволяющее диагности­ровать рак шейки матки (РШМ) на стадиях преинвазии и микроинвазии. И все же, несмотря на эти достижения, сохра­няется высокая частота выявляемости больных РШМ в запу­щенных стадиях (III—IV).

Рис. 38. Стадии рака шейки матки:

а — I стадия;

б — II стадия (параметральный вариант);

в — II стадия (влагалищный вариант);

г — II стадия (маточный вариант);

д — II стадия (параметрально-вагинальный вариант);

е — III стадия (с поражением лимфатических узлов таза);

ж — IV стадия (с поражением мочевого пузыря).

Классификация патологических состояний шейки матки по клинико-морфологическим признакам представлена выше (см. «Патология шейки матки»).

Согласно клинико-анатомической классификации, различа­ют четыре стадии инвазивного РШМ (рис. 38):

• I стадия — опухоль ограничена только шейкой матки.

• II стадия РШМ имеет три варианта: а — опухоль распространя­ется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б — опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю треть его (влагалищный вариант); в — опухоль захва­тывает и тело матки (маточный вариант).

• III стадия также имеет три варианта: а — опухоль поражает па­раметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б — опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищ­ный вариант); в — опухоль распространяется в виде изолиро­ванных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных мета­стазов (тазовый метастатический вариант).

• IV стадия проявляется следующими вариантами: а — опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б — опу­холь поражает прямую кишку (ректальный вариант); в — опу­холь переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

По характеру роста опухоли выделяется еще ряд типов каждого варианта всех четырех стадий. С учетом роста опухоли различают экзофитную (рост наружу в виде цветной капусты) и эндофитную (рост внутрь с инфильтрацией тканей) формы РШМ (рис. 39).

Классификация по системе TNM характеризует размеры и со­стояние первичного опухолевого очага (T-tumor), регионарных лимфатических узлов (N-nodules) и наличие отдаленных мета­стазов (M-metastases). Согласно этой классификации, могут быть различные сочетания по поражению опухолью органов и ее распространению: от T₁N₀M₀ до T₄N_xM₁.

Отдельно рассматриваются преинвазивный (интраэпителиальный, карцинома in situ) и микроинвазивный РШМ.

Преинвазивный рак(Са in situ) шейки матки — это патоло­гия покровного эпителия шейки матки с признаками рака, при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Как и дисплазии, пре-инвазивному раку может предшествовать койлоцитарная атипия.

Ca in situ может быть в нескольких вариантах зрелый (диф­ференцированный), незрелый (недифференцированный), пере­ходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Начинается пре­инвазивныи рак обычно в зоне трансформации (вокруг наруж­ного зева), а затем распространяется на эндо- или эктоцервикс. Преинвазивныи рак, как и дисплазии, может прогрессировать в инвазивный рак, сохраняться в течение нескольких лет или даже регрессировать. С учетом латентного периода между преинвазивным и инвазивным раком своевременная диагностика и адекватное лечение первого являются важнейшими звеньями сни­жения частоты инвазивного РШМ. Существенные затруднения представляет дифференциальная диагностика преинвазивного и микроинвазивного РШМ.

Микроинвазивный ракшейки матки — ранняя форма ин­вазивного — это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выяв­ляться лимфогенные метастазы. Частота их связывается с глуби­ной инвазии. До 1 мм она считается минимальной, а уже с 5 мм — клинически значимой с частыми лимфогенными метастазами. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клини­ческая характеристика и исходы при микроинвазивном РШМ по­зволяют считать его формой, более близкой и преинвазивному раку, чем к инвазивному.

Клиническая картина РШМ характеризуется вариа­бельностью от почти бессимптомного течения до многочислен­ной симптоматики. Зависит от стадии, характера роста опухоли и ее локализации. Ранние стадии РШМ протекают фактически бес­симптомно. Могут отмечаться местные изменения, выявляемые при осмотрах или специальными методами исследования. Появ­ление кровянистых выделений из половых путей, «контактных кровотечений» не следует рассматривать как ранние симптомы. Они возникают при значительном распространении опухоли. Кровянистые выделения появляются раньше, при экзофитных формах РШМ, когда опухоль растет наружу что повышает вероят­ность механического ее повреждения. Болевой симптом нередко сопровождает раковое поражение шейки матки. Более частым симптомом считаются бели, появляющиеся в связи с повышени­ем секреторной активности шейки матки и влагалища.

Боли, бели и кровянистые выделения чаще наблюдаются при РШМ в поздних стадиях (II—IV). При этом наряду с указанными возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка и т.д.). Возника­ют они по мере распространения опухоли.

Распространение опухоли на окружающие ткани и органы имеет определенные закономерности. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов РШМ чаще поражает мочевой пузырь (при локализации опухоли на передней губе шей­ки матки) и прямую кишку (при локализации опухоли на задней губе шейки матки). Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. Распространяется РШМ лимфогенным и гематогенным путями, а также путем прорастания прилежащих тканей. В отдельных слу­чаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции с повышением температуры, выраженными из­менениями в крови, анемией. Непосредственной причиной смер­ти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обиль­ных кровотечений при распаде опухоли (рис. 40).

Диагностика осуществляется в основном с помощью вспо­могательных методов исследования. Из последних наряду с кли­ническими данными и результатами осмотра широко использу­ются следующие: цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оце­нивается с помощью рентгенографии цервикального канала и по­лости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Характеристика ука­занных методов обследования приведена выше (см. «Патология шейки матки»).

При проведении профилактических осмотров на осно­вании клинико-цитологических данных отбирается контингент женщин для более углубленного обследования по принципу «от простого к сложному»: цитология—кольпоскопия—расширенная кольпоскопия и кольпомикроскопия—гистология—повторные исследования в динамике. Это отражено в представленной схе­ме взаимодействия специалистов в процессе диагностики РШМ (рис.41).

Рис.41. Взаимодействие специалистов в процессе диагностики рака шейки матки (Я.В. Бохман, 1989).

Профилактика РШМ является важной проблемой здраво­охранения. Она основана прежде всего на выявлении и своевре­менном эффективном лечении фоновых и предраковых про­цессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему оповещения жен­щин в процессе их обследования, обеспеченность обследования с помощью специальных методов, повышение онкологической квалификации гинекологов, усовершенствования цитологов и гистологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения.

Основная роль в диагностике и профилактике РШМ принадле­жит женским консультациям. Проведение профилактических ос­мотров может быть эффективным в этом плане лишь при исполь­зовании цитологического скрининга и проведения по показаниям углубленного обследования.

Рис 42. Алгоритм обследования и лечения патологии шейки матки и рака ранних стадий

В группу риска РШМ следует относить всех женщин в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Эффективность санитарно-просветительной работы по профилактике РШМ можно оценить пониманием необходимости обследования у гинеколо­га не реже 1—2 раз в течение года.

Принципы лечения рака шейки матки.План лечения (рис. 42) зависит от сущности выявленного патологического про­цесса, его распространенности в пределах шейки матки, гистотипической характеристики, возраста женщины и состояния мен­струальной и детородной функций. Лечение РШМ определяется прежде всего распространенностью процесса (преинвазивный, микроинвазивный, I—IV ст.) и гистотипическими особенностя­ми опухоли.

Преинвазивный рак должен быть тщательно диффе­ренцирован с микроинвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения Са in situ: от органосохраняющих операций до тоталь­ной гистерэктомии с придатками. По-видимому, можно считать оправданной конусовидную электроэксцизию шейки матки у женщин детородного возраста с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением. Тотальная гистерэктомия с придат­ками может быть показанной при Са in situ у женщин в перименопаузальный период. И в этот период при наличии Са in situ можно ограничиться конусовидной электроэксцизией шейки матки или внутриполостным облучением у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией. В каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения принимается с учетом инди­видуальных особенностей.

Лечение микроинвазивного РШМ может быть проведено по таким же принципам, как и Са in situ. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста (и патоморфолога) в том, что в данном конкретном случае имеется именно микроинвазивный рак. Это значит, что клинико-эндоскопическая и морфологическая информации должны подтверждать поверх­ностную (до 3 мм) инвазию процесса и отсутствие раковых эмболов в кровеносной и лимфатической системах, что практи­чески трудновыполнимо. Поэтому в практике более широкое распространение имеет тенденция радикальных оперативных вмешательств, нередко с дополнительным дистанционным об­лучением. Выживаемость больных женщин с микроинвазивным РШМ 5 лет и более при различных методах лечения составляет 95—100%. При микроинвазивном РШМ вполне допустима так­тика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения.

Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирурги­ческими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стади­ям распространенности процесса и системе TNM ст Ia — T_laN₀M₀, ст Iб — Т_1бN₀М₀, ст IIa — Т_2аN₀М₀, ст IIб — Т_2бN₀М₀, ст IIIa-Т_3аN₀M₀, ст III — T₃N₀M₀ — T₃N₂M₀, ст IV — Т₄ и/или М₁ при любых вариан­тах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими мето­дами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов.

В настоящее время используются только хирургическое, толь­ко лучевое и комбинированное — хирургическое с облучением лечение РШМ. Облучение может проводиться до операции, после нее, а в отдельных случаях — до и после операции (табл. 11). В ран­них стадиях РШМ показаны хирургические и сочетанные с луче­выми методы лечения. При запущенных стадиях РШМ проводит­ся только лучевая терапия. В случаях затруднения определения стадии РШМ (II или III и т.д.) терапия проводится по принципу меньшей стадии (II).

Хирургическое лечение включает конизацию шейки матки (ножевая конизация или электроконизация), простую эк­стирпацию, операцию Вертгейма (экстирпация с удалением ре­гионарных лимфатических узлов) — расширенную экстирпацию матки, удаление подвздошных лимфатических узлов.

Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.

Таблица 11. Показания к различным методам лечения РШМ (Я.В.Бохман, 1989)

Дистанционное облучение на первом этапе сочетанной луче­вой терапии уменьшает воспалительный компонент, вызывает дистрофические изменения в опухоли, уменьшая ее объем, и тем самым создает благоприятные условия для последующей внутри­полостной гамма-терапии. На втором этапе дистанционное об­лучение проводится в промежутках между сеансами внутриполо­стной гамма-терапии.

Внутриполостная гамма-терапия используется в различных вариантах: традиционном; по принципу ручного последователь­ного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы; по принципу автоматизированного введения радионукли­дов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапев­тических аппаратов.

При внутриполостной гамма-терапии расчет поглощенных доз проводится по анатомическим областям, исходя из суммарной активности вводимых в полость матки и влагалища радионуклидных источников (типа ⁶⁰Со) облучения. При этом большие дозовые нагрузки попадают на не пораженные опухолью органы и тка­ни (мочевой пузырь, прямую кишку и др.).

Принцип ручного последовательного введения радионуклидных источников представляет более усовершенствованный метод внутриполостной гамма-терапии. Совершенствование достигает­ся этапностью лечебного процесса. На первом (подготовительном) этапе осуществляется рентгенологический контроль за правиль­ностью установки системы облучения, что дает возможность ее корректировки при необходимости. После этого вводятся радионуклидные источники облучения (уже в палате) и осуществляется процесс терапии — это уже второй этап.

Таким методом удается несколько уменьшить лучевую нагруз­ку на смежные органы и ткани, повысить выживаемость больных.

Аппаратная методика внутриполостной гамма-терапии дает воз­можность управлять процессом облучения дистанционно, что по­чти исключает опасность облучения персонала, улучшает перено­симость терапии больными и уменьшает лучевую нагрузку на соседние органы. При этом существенно уменьшаются продол­жительность сеанса облучения (20—70 мин, при ранее изложен­ных методиках — 22—45 ч) и суммарная доза поглощения (40—50 Гр, при других методиках — 70—90 Гр). При аппаратном методе внутриполостной гамма-терапии значительно выше выживаемосгь больных — 5 лет и более. Имеются различные аппараты для внут­риполостной гамма-терапии при РШМ (АГАТ-В, селектрон). Ис­пользуются источники излучения низкой и высокой активности.

Наиболее частыми осложнениями лучевой терапии являются иммунодепрессивные состояния, лейкопения, воспалительные процессы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки и других локализаций.

Выживаемость (5 лет и более) больных при РШМ зависит от стадии распространения процесса, гистотипа опухоли и методов терапии. Она колеблется, по данным разных авторов, при РШМ I стадии от 75 до 98%, II стадии — 60—85% и III стадии — 40—60%.

Комбинированное лечение — это сочетание хирур­гического вмешательства с лучевой терапией.

Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистан­ционного или внутриполостного облучения, а также их сочета­нием. Чаще применяется наружное равномерное облучение таза.

Комбинированное лечение проводится больным при РШМ I и II стадий. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия. Послеоперационная лучевая терапия не проводится при микроинвазивном РШМ (Iа стадия) и в отдельных случаях (инва­зия менее 1 см, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, уверенность в радикальности оперативного вмешательства) при РШМ Iб стадии.

По особым программам с учетом индивидуальных особеннос­тей проводится лечение рецидивов и метастазов РШМ. При реци­дивах РШМ также используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

Химиотерапия хотя и используется при лечении рециди­вов РШМ, широкого распространения не получила в связи с недо­статочной эффективностью.