Лечение. При выборе метода, объема и путей подхода к хирургическо­му вмешательствупринимаются во внимание многие факто­ры: величина и форма опухоли

При выборе метода, объема и путей подхода к хирургическо­му вмешательствупринимаются во внимание многие факто­ры: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятно­сти злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагенитальной патологии, общее соматичес­кое состояние.

Принято считать, что миома от 12 недель беременности и бо­лее является большой по размерам (рис. 36) и подлежит опера­тивному лечению. В детородном и более молодом возрасте на­личие миомы меньших размеров является основанием для оперативного лечения. В этой ситуации реконструктивно-пластическая операция должна быть методом выбора. При различных осложненных ситуациях оперативное лечение может быть пока­зано независимо от размеров опухоли. К ним относятся: дегене­ративные изменения, ущемление опухоли в крестцовой ямке, на­рушение функции соседних органов и др.

Быстрорастущие миомы всегда вызывают подозрение на зло­качественный процесс и также подлежат оперативному лечению.

Течение миомы с выраженной симптоматикой — болями и крово­течениями, приводящими к анемии, также является показанием к оперативному лечению. Болевой симптом нередко свидетельству­ет о генеративных изменениях миомы, а маточные кровотечения, наряду с другими причинами их возникновения, являются постоянным спутником подслизистой локализации опухоли.

Субмукозная миома, сопровождаемая маточными кровотече­ниями, представляет большой риск озлокачествления и в связи с этим подлежит удалению. Из других локализаций миомы матки, требующих оперативного вмешательства, следует отметить опу­холи, растущие в направлении мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением функции этих органов, а также субсерозную мио­му на ножке любой локализации.

Возраст больных является нередко определяющим фактором при выборе оперативного вмешательства как метода лечения, так и особенно его объема. Критерий размера опухоли в 12 недель беременности и более для оперативного лечения, по-видимому, правомочен для женщин предменопаузального периода и близ­кого к нему возраста. У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмеша­тельства, когда еще имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном воз­расте также следует рассматривать как показание к хирургичес­кому лечению независимо от размеров опухоли.

Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, когда выбор тактики оперативного лечения зна­чительно расширяется. Миома матки независимо от размеров под­лежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпластические процессы шей­ки матки, хронические аднекситы, особенно с наличием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников.

В этой связи следует остановиться на тактике лечения боль­ных с миомой матки, не выполнивших генеративной функции. Часто этот аспект берется за основу для интенсивного консерва­тивного лечения в течение продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко мо­жет быть причиной бесплодия. Поэтому своевременное хирурги­ческое вмешательство с проведением реконструктивно-хирургических операций на матке и придатках будет оправданным одновременно с нескольких позиций: удаление миомы, ле­чение других заболеваний и бесплодия.

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмеша­тельств. Функционирование же яичников после экстирпации мат­ки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обо­снованным показаниям, но не с профилактической целью.

Реконструктивно-пластические операции при миоме матки осо­бенно показаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (суб­серозных, межмышечных, субмукозных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, возможно выполнить консерватив­но-пластическую операцию. Исключением могут быть выражен­ная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов. После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую тера­пию, чем после радикальных хирургических вмешательств.

Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом.

1.Миома матки больших размеров (более 12 недель беременно­сти) в любом возрасте.

2.Прогрессивно растущая миома матки (более 9—10 недель бе­ременности) в репродуктивном возрасте.

3.Миома матки с быстрым ростом (свыше 3—4 недель беремен­ности в год).

4.Миома матки с наличием субсерозно расположенного узла наножке.

5.Подслизистые миомы.

6.Миома с дегенеративными изменениями.

7.Миома с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, а также при рецидивировании и от­ сутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте.

8.Миома в сочетании с эндометриозом.

9. Миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофически­ми изменениями шейки матки в перименопаузальном перио­де, а при рецидивировании и отсутствии эффекта от консерва­тивной терапии — в любом возрасте.

10.Миома в сочетании с опухолями яичников.

11.Миома в сочетании с хроническими аднекситами и тубоовариальными образованиями.

12.Миома с выраженными клиническими проявлениями (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии.

13.Миома с дегенеративными изменениями.

14.Миома с нарушением функции соседних органов (желудоч­но-кишечного тракта, мочевой системы).

15.Миома с пролиферирующим ростом или с кровотечениями в постменопаузальном периоде.

16.Миома матки у женщины, желающей произвести хирургическую стерилизацию.

17.Хирургическое лечение миомы проводят и при других операциях на органах малого таза (внематочная беременность и др.) и брюшной полости, если в послеоперационном периоде не возникнет серьезных осложнений.

Перспективными направлениями в лечении миомы матки яв­ляются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение миомы матки получило развитие в 1970—80-е годы, и к настоящему времени предложено множество его различных методик.

Современные представления о патогенезе миомы матки, до­стижения фармакологии и эндокринологии позволяют не огра­ничиваться при диспансеризации больных с миомой матки про­стым наблюдением, а проводить активную тактику ведения. Внедрение ее в гинекологическую практику обусловлено также большим арсеналом объективных методов исследования, используемых в динамике наблюдения за больными, а также при оценке эффективности проводимой терапии.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на зве­нья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

• устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны, сауна и др.);

• коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;

• коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

• правильный выбор методов контрацепции и режима половой ЖИЗНИ;

• лечение и профилактика воспалительных заболеваний гени­талий;

• лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

• коррекция иммунных нарушений;

• гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все локальные воздействия на область малого таза, способству­ющие усилению региональной гемодинамики и активации мета­болических процессов в органах малого таза, будут усиливать рост миомы. Нередко в практике наблюдаются случаи, когда под влия­нием именно таких факторов отмечается быстрый рост миомы.

Более 30—40% женщин с миомой матки подвергаются опера­тивному лечению при выраженных нарушениях липидного или углеводного обменов. Своевременная коррекция их будет способ­ствовать снижению темпов роста опухоли.

Метаболические нарушения часто сочетаются с нейроэндокринными, которые являются важнейшим звеном в развитии и стимуляции интенсивного роста миомы. Проявляются они пато­логией интегрированного показателя функции нейроэндокринной системы — менструального цикла. Регуляция менструально­го цикла при миоме матки проводится с помощью гестагенов. Они используются как в детородном, так и в предменопаузальном пе­риоде. Широко назначаются норколут в циклическом режиме по 10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла, а также 17-ОПК, обладаю­щий выраженным гестагенным эффектом, по 125—250 мг/сут на 14-, 17- и 21-й дни цикла при циклическом режиме и на 5-, 10-, 15-и 20-й дни цикла при непрерывном режиме. Обычно препараты в циклическом режиме назначаются женщинам в детородном воз­расте, а в непрерывном — в предменопаузальном в течение 3—4 месяцев. При использовании непрерывного введения препара­тов в первые месяцы возможны мажущие кровянистые выделе­ния. При необходимости регуляции менструального цикла у жен­щин молодого возраста можно на непродолжительное время (2—3 месяца) назначить циклическую терапию эстрогенами в 1-ю фазу цикла и гестагенами — во 2-ю. Менее эффективно в этих ситуациях использование комбинированных эстроген-гестагенных соединений (оральных контрацептивных средств), особен­но в течение продолжительного времени (свыше 3 месяцев).

Выбор контрацептивных средств и методов при миоме матки является предметом особого внимания. Однозначно не показаны ВМС и длительный прием оральных контрацептивных средств (эстроген-гестагенных синтетических соединений). Наилучшим следует считать обучение женщин пользоваться физиологичес­ким методом контрацепции (с измерением базальной темпера­туры и определением дня овуляции). Возможно применение хи­мических барьерных средств. Широко следует рекомендовать хирургические методы с помощью лапароскопии или лапаротомии с одновременным выполнением реконструктивно-пластических операций с удалением миомы.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику метод пре­рывания беременности с использованием импульсного магнит­ного поля (ИМП). В последующем был обнаружен его высокий эф­фект при лечении ДМК. С целью лечения интерстициальных форм миомы матки также можно рекомендовать импульсное магнитное поле. Отмечаются прекращение ациклических маточных кровоте­чений, нормализация менструального цикла у женщин с миомой матки в детородном и предменопаузальном периодах.

Под влиянием анемии развиваются гипоксические состояния, что способствует развитию генеративных изменений и злокаче­ственному росту миомы матки. При этой патологии чаще наблю­дается железодефицитная анемия, для лечения которой наряду со сбалансированным цитанием и использованием продуктов с большим содержанием железа (телятина, рыба, печень, фрукто­вые соки) назначаются препараты двухвалентного солевого же­леза (ферроплекс, конферон, тардиферон, сульфат железа и др.).

Все изложенные направления консервативной терапии мио­мы матки можно считать обязательными при диспансеризации больных с этой патологией независимо от формы и локализации опухоли, ее размеров, а также возраста пациенток и других пара­метров. Такая терапия показана больным с миомой матки как при отсутствии у них показаний к оперативному лечению, так и в пла­не предоперационной подготовки. В последнем аспекте это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода, а также профилактике рецидивов миомы при реконструктивно-пластических операциях. Фактически такая терапия не имеет противопоказаний.

Гормональные средства являются основой консервативно­го лечения миомы матки. С их помощью совершаются воздействия на различные звенья функциональной системы регуляции реп­родуктивной функции (нейротрансмиттерные механизмы — ги­поталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы — матка), для активации или ингибирования биосинтеза и выброса тех или других гормонов и изменения их соотношений с целью торможения роста опухоли или попыток создания условий для ее обратного развития. Основа гормональной терапии миомы мат­ки обусловлена гормонозависимостью опухоли.

Однако, несмотря на то что гормональная зависимость миомы матки является общепризнанной, характерные только для мио­мы матки гормональные изменения до сих пор не определены. Обобщая данные о них в организме женщин при миоме матки, можно выделить следующее:

• изменение соотношения между эстрогенными соединениями, преимущественно за счет экстрагонадной (АПУД-система) продукции гормонов, продукции эстрогенов тека-клетками и повышенного превращения андростендиона в эстрон в жиро­вой ткани;

• изменение соотношения между эстрогенными соединениями и прогестероном, преимущественно при ановуляторных циклах;

• локальная (в матке и других органах малого таза) гипергормонемия;

• гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофиза из-за на­рушений гипоталамо-гипофизарной системы и в связи с этим избыточная продукция и выделение половых стероидных гор­монов в яичниках.

В результате таких изменений возникают относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и дефицит прогестерона (отно­сительная или абсолютная гипопрогестеронемия). Такой фон счи­тается «благоприятным условием» для возникновения, развития и роста миомы матки.

С другой стороны, гормональные изменения сочетаются с ко­лебаниями концентрации и активности рецепторов половых гормонов в матке и непосредственно в ткани опухоли. Содержание рецепторов в тканях миомы выше, чем в миометрии, но ниже, чем в эндометрии.

С учетом этих двух позиций строится гормональная терапия миомы матки. Она предусматривает коррекцию гормональных сдвигов и определяется чувствительностью органов-мишеней (миоматозной ткани) к функциональному состоянию рецепторной системы. Наряду с этими общими положениями следует по­мнить об индивидуальных особенностях организма, выявление которых при существующих методах обследования весьма за­труднительно. Поэтому необходимо определить показания и про­тивопоказания (по видам и размерам миомы, возрасту больных, состоянию их соматических органов и систем) для гормональ­ной терапии миомы матки.

По мнению большинства авторов консервативному (гормо­нальному) лечению подлежат миомы матки небольших разме­ров (до 8—10 недель беременности) у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов при отсутствии показаний к опе­ративному лечению, а также противопоказаний к гормональной терапии по соматическому статусу.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются:

1. Размеры матки с миомой, превышающей ее размеры при 12-не­дельной беременности.

2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализа­цией узла с центрипетальным ростом.

3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому.

4. Миомы с кровотечениями, обусловливающими анемию, и с вы­раженным болевым синдромом.

5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опу­холи яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухо­левидные образования в области придатков матки и др.).

6. Соматическая патология у женщин с миомой матки (гипертензивный синдром, выраженные метаболические наруше­ния — ожирение и сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.).

Наиболее перспективным из всех видов гормональной тера­пии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя ее рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктив­ной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочеч­ников. Препараты норстероидов (норколут, прималут-нор) на­значаются по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопаузальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстра­диола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Все это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении рос­та и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладаю­щего антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Пре­парат назначается по 7,5—10 мг в неделю в течение 4—12 месяцев.

Второй механизм подавления роста миомы путем ингибиро-вания продукции гонадотропинов гипофиза осуществляется с помощью доназола. Он назначается по 200 мг 1—2 раза в день в течение 3—6 месяцев.

Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агонистов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелин и др.). Они назначаются по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3—6 месяцев. Имеются другие методики. Меха­низм их действия основан на торможении функции гипофиза, а тем самым на ингибировании процессов стероидогенеза. Отно­сительно эффективности препаратов этой группы мнения разно­речивы. Одни авторы указывают на их высокую эффективность в начале курса, другие вообще считают целесообразным их приме­нять только при предоперационной подготовке. Следовательно, говорить об эффективности этих средств и широком использо­вании их в клинической практике еще преждевременно.

Параллельно с назначением гормональной терапии миомы мат­ки необходимо проведение ранее перечисленных посиндромных мероприятий, использование нейротропных и седативных средств.

Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно-пластическими операциями. Гормо­нальные средства назначаются после оперативного вмешательства.

При таком комбинированном лечении у больных нормализу­ется менструальная и сохраняется детородная функции. Основ­ным условием успеха такой терапии является своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормо­нальных средств после операции.

Заканчивая характеристику лечения миомы матки, можно от­метить следующее:

• хирургические методы лечения разработаны довольно тща­тельно, к ним более четко определены показания; наиболее гу­манный и перспективный метод реабилитационно-пластических операций нуждается в дополнительных исследованиях по изучению отдаленных результатов и в более широком приме­нении у женщин репродуктивного возраста;

• реабилитационно-профилактические мероприятия консерва­тивного плана по восстановлению менструальной и генера­тивной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщинам с миомой матки, а также в качестве предопераци­онной подготовки и нормализации гомеостаза — во все возра­стные периоды;

• консервативную терапию миомы матки, основой которой яв­ляются гормональные воздействия, следует считать перспек­тивной, но в настоящее время она находится в стадии поисков и разработок; при назначении этой терапии особо важное зна­чение имеет учет индивидуальных особенностей больной.

Профилактика миомы матки предусматривает воздей­ствие на доступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и корректи­ровать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспек­тов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.