Клиническая картина. Клиническая картина миомы матки зависит от ее локализа­ции, размеров, возраста и других параметров

Клиническая картина миомы матки зависит от ее локализа­ции, размеров, возраста и других параметров. Общими симпто­мами являются боли и кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).

Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25—30%) и осложненном течении (80—100%) болезни. Постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период мен­струаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальной локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерные боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов воз­никают при миоме больших размеров или соответствующей лока­лизации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоян­ством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бы­вают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсив­ные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерные боли в области крестца при ро­сте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом. В этой ситуации боли связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой сим­птом может сопровождать миому матки и при наличии сопутству­ющих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

Самый частый симптом миомы — маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной ло­кализацией миомы. Частота ее составляет 5—7% среди всех боль­ных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менстру­ального цикла наблюдаются у 15—20% больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменст­руальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто свя­зан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндомет­рия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация ее и нарушение функции яичников являются определяющими в час­тоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших раз­меров, нередко протекают без кровотечений. В то же время неболь­шая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обус­ловлены сдавлением опухолью противоположных маточных сте­нок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кро­вотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10—15 раз, а также с нарушением сократи­тельной способности матки при определенной локализации и рос­те опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоедине­ния воспалительных процессов приводят к перемежающимся ма­точным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен и также в связи с адаптаци­ей сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли.

Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вна­чале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретают суб- и декомпенсированное течение и сопровождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клини­ке неотложной гинекологии.

Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с локализацией ее и характером роста.

Субмукозная миома сопровождается, почти всегда, маточ­ными кровотечениями в виде мено- и метроррагий, частыми бо­левыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпла­стические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, замедленная регенерация его способ­ствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их «рожде­ния». При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокраще­ния матки, кровотечения и инфицирования. После «рождения» или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мы­шечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асим­метричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструа­ции и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подверга­ются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептичес­кий некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременно­сти или в послеродовом периоде.

Шеечная миома (рис. 34) развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется наруше­нием функции смежных органов (дизурические явления, затруд­ненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки мат­ки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструаль­ного цикла и с наступлением менопаузы.

При миоме матки имеют место особенности менструальной функции: удлиняется продолжительность менструаций, после­дние нередко сопровождаются болями, позже наступает менопау­за (после 50—55 лет). В перименопаузальный период чаще отме­чаются патологические симптомы. Ановуляторные циклы наблюдаются не только в предменопаузальный период, но и в бо­лее раннем возрасте.

Из нарушений экстрагенитальных органов и системпри миоме матки можно отметить патологию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих органов, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, неврозы, метаболические нарушения и др.

Анатомо-функциональные изменения мочевыводящей сис­темы обусловлены прежде всего размерами и локализацией ми­оматозных узлов, сдавливающих мочевой пузырь, мочеточники. Сдавление мочеточников чаще наблюдается при интралигаментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу и сопровождается расширением чашечно-лоханочной систе­мы по типу гидронефроза. Эти изменения не всегда сопровож­даются выраженной симптоматикой и выявляются с помощью УЗИ, экскреторной пиелографии, при сканировании почек. Из других симптомов отмечаются частые мочеиспускания, недер­жание мочи.

У больных миомой матки нередко отмечаются патологичес­кие изменения функции печени. Они могли иметь место и ранее, обусловливая нарушения метаболизма гормонов. На этом фоне при обменно-эндокринных сдвигах могло начаться формирова­ние миомы. Параллельно с функциональными нарушениями печени развиваются метаболические отклонения в липидном, уг­леводном и других видах обмена. Они связаны с анемией, возни­кающей в результате кровопотерь.

Частота встречаемости и интенсивность (выраженность) из­ложенных симптомов и их сочетаний зависят от многих факто­ров (продолжительность, скорость роста, размеры и локализация, осложненное течение), а также индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии.