Лечение. По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндок­ринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза.

По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндок­ринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза.

Можно отметить несколько этапов в эволюции медикаментоз­ного лечения данного заболевания. Один из них — лечение эндо­метриоза псевдобеременностью. Сегодня уже известно, что в эндометриоидной ткани имеется более низкая концентрация рецепторов гормонов в сравнении с нормальным эндометрием и, соответственно, различие ответов на лечение вполне ожидае­мо: ответ эндометрия на лечение не может совпадать с ответом эндометриоидной ткани. Хотя у некоторых пациенток с эндометриозом могут уменьшаться симптомы заболевания или происхо­дить восстановление репродуктивной функции после лечения. Эти наблюдения не свидетельствуют об излечении эндометрио­за псевдобеременностью. Помимо того, с позиций этой концеп­ции кажется странным, что 9 месяцев беременности не приводят к полному некрозу эндометрия, следовательно, беременность не является методом лечения заболевания.

Другой способ — лечение эндометриоза псевдоменопаузой, псевдоменопауза не может точно воспроизвести состояние мено­паузы. Менопауза, как известно, сопровождается низким уровнем эстрогенов и высокими концентрациями гонадотропинов, в то время как даназол и агонисты рилизинг-гормонов подавляют продук­цию эстрогенов яичниками путем сокращения выброса питуитарных гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Таким образом, это лишь неполноценная псевдоменопауза.

Различают оперативныеи консервативныеспособы лече­ния эндометриоза. Последние делятся на гормональные и негор­мональные. Наилучшие результаты достигаются при комплекс­ной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае проводится индивидуально и зависит от возраста больной, семейного поло­жения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяжести клинического течения заболевания, характера и степени эндокринно-иммунных нарушений, а также чувствительности ткани эндометриоидных очагов к гормональной терапии, которая обус­ловлена их гистологическим строением и рецепцией гормонов. Лечению предшествует обязательное обследование с целью ис­ключения онкологических заболеваний.

Патогенетически обоснованная комплексная терапия больных эндометриозом должна предусматривать, прием высококалорий­ной пищи с ограничением острых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррекцию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликвидацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормализацию функции щитовидной желе­зы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, гонадотропной функции гипофиза; улучше­ние гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений, ле­чение сопутствующей патологии.

Показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом служат:

1. Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, со­провождающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и (или предраком эндометрия).

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной те­рапии в течение трех месяцев.

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и веноз­ного кровообращения, острый и хронический гепатит, цир­роз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, миг­рень, гипертоническая болезнь.

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хи­рургического вмешательства.

Объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки мат­ки и яичников.

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованно­сти в сохранении детородной функции, а также в пре- и постме­нопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию.

Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репро­дуктивной функции, производят органосохраняющую опера­цию — миометрэктомию.

Патогенетическое обоснование медикаментозной те­рапии эндометриоза. Антиэндометриоидные препараты пред­ставляют собой антигормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях — от гипотала­муса до органов-мишеней. Это действие осуществляется:

1) путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов;

2) нейтрализацией влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител;

3) непосредственным конкурентным вмешательством на уровне клеток-мишеней посредством блокады рецепторов последних.

Звенья патогенетического воздействия при лечении эндометриоза:

1. Коррекция иммунных нарушений.

2. Воздействие на антиоксидантную систему.

3. Подавление синтеза простагландинов.

4. Активизация функции печени и поджелудочной железы.

5. Нейротропное воздействие.

6. Применение гормональных препаратов.

Среди широкого спектра гормональных препаратов, использу­емых в клинической практике для лечения генитального эндо­метриоза, необходимо выделить следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты (ораль­ные контрацептивы);

2) прогестины;

3) антиэстрогены;

4) антипрогестины;

5) ингибиторы гонадотропинов;

6) агонисты гонадолиберина.

Эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацеп­тивы).Препараты данного класса представляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона. В зависимо­сти от содержания синтетических стероидов в препарате выделя­ют ОК с монофазным (ригевидон, антеовин) и многофазным (три-регол) действием.

Прогестагены.«Чистые» гестагены — синтетические соеди­нения, которые по химической структуре и механизму действия на репродуктивную систему идентичны природному прогестеро­ну, делятся на две группы:

1) дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон;

2) производные 19-нортестостерона — норэтинодрел, норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел.

Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. обладают пря­мым антиэстрогенным и антипрогестероновым действиями.

Доза прогестагенов, необходимая для лечения эндометриоза, зависит от типа лекарственного вещества и тяжести патологи­ческого процесса. Так, дидрогестерон, линестренол, норэтистерона ацетат назначают по 5—10 мг/сут с 5-го по 25-й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптимальная доза медроксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приеме или внутримышечно — 150 мг депонированного веще­ства каждые 2 недели.

Антипрогестины.Гестринон — синтетический стероид, идентичен по химической структуре природным стероидам.

Гестринон — норстероид 3-го поколения, обладает не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным действиями. Антипрогестиновый эффект гестринона заключает­ся в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях, так как он воз­действует преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блокада.

Антиэстрогены— нестероидное соединение, обладающее агонистическим и антагонистическим действиями по отношению к эстрогенам. Антиэстрогенный эффект тамоксифена свя­зывают с блокированием эстрогензависимых рецепторов в клет­ках-мишенях, а также подавлением синтеза простагландинов, от­вечающих за рост и созревание фолликулов.

Ингибиторы гонадотропинов.Фармакологический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы.

Антигонадотропное действие препарата заключается в блокаде пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции. Препарат также подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая таким образом концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тор­мозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных (или эндометриоподобных) желез. Его оптимальная доза 400 мг/сут.

Побочные эффекты препарата обусловлены преимуществен­но его андрогенным влиянием.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.Применение синтетических агонистических аналогов рилизинг-фактора гонадотропного гормона (таких как дехапептил, золадекс, синарел) приводит к развитию медикаментозной «кастрации».

Лечение эндометриоза данными препаратами является пробле­матичным и остается на стадии дальнейшего изучения.

Критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе. Нормальное протекание процессов в репродуктивной системе обеспечивается целостностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и наличием определенных соотношений между ее отдельными звеньями. Известно, что в гипоталамусе, помимо специфических ядер, проецирующихся в основном на аденогипофиз и отличающихся способностью к нейрокринии, имеются неспецифические образования, которые обеспечивают коорди­нацию респираторных, кардиоваскулярных и психоэмоциональных реакций. Деятельность тех и других гипоталамических ядер находится в тесной взаимосвязи.

В последние десятилетия для лечения эндометриоза использу­ются гормональные препараты, которые путем избирательного воз­действия на различные уровни репродуктивной системы вызывают их угнетение и способствуют регрессии эндометриоидных гетеротопий. Следовательно, выключение любого звена репродуктивной системы может привести к нарушениям в целостной деятельности гипоталамуса, что влечет за собой изменение взаимоотношений в эмоциональной, вегетативной, обменно-эндокринной, соматичес­кой системах и появление психовегетативных расстройств.

При наличии гиперпластических процессов в молочных же­лезах исключаются препараты, содержащие эстрогенный компо­нент. Ведение больных согласовывается с маммологом.

При многих клинических ситуациях проводится комп­лексное лечение эндометриоза.Часто эндометриоз сочета­ется с гиперпролактинемией. В этом случае эффективно приме­нение тамоксифена (цитозониума) по 10 мг ежедневно в течение 6—9 месяцев одновременно с парлоделом по 2,5 мг ежедневно в первые 3 месяца. При сочетании эндометриоза с миомой матки и гиперпролактинемией рекомендуется прием тамоксифена по 10 мг ежедневно 9—12 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг ежедневно 6 месяцев под контролем концентрации пролактина в сыворотке крови. Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов цитоплазмы клеток эндометриоидных очагов.

Назначению медикаментозных средств должна предшество­вать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов бро­ма, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (тазепама) рекомендуется в конце 2-й фазы цикла на протяже­нии 2—5 дней.

Обязательным компонентом комплексной терапии больных эндометриозом является использование радоновых вод, которые оказывают противовоспалительное, обезболивающее и рассасы­вающее действие, нормализуют гормональную функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, благоприятно влияют на функцию ЦНС и способствуют устранению неврологических проявлений и последствий эндометриоза.

Широкое распространение получило применение импульсно­го магнитного поля, создаваемого специальными аппаратами. Его применение существенно улучшает гемоциркуляцию в органах малого таза, оказывает нормализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин. Все ферментные препараты можно назна­чать в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно.

В комплексном лечении эндометриоза широко используется витаминотерапия: ретинол (витамин А), тиамин (витамин B₁), пиридоксин (витамин В₆), аскорбиновая кислота и витамин К. Витамин А применяют по 200 000 ME ежедневно во второй поло­вине менструального цикла в течение 2—3 месяцев. Витамин B₁ рекомендуется принимать по 5—10 мг 3 раза в день в первой по­ловине менструального цикла на протяжении 3 месяцев. Вита­мин В₆ применяется по 2 мг 2 раза в день внутрь или по 1 мл 5% раствора внутримышечно курсами по 10—14 дней. Витамин С назначают в дозе 500 мг 2 раза в день во 2-й фазе менструаль­ного цикла в течение 3 месяцев. Витамин К рекомендуется при менометроррагиях в первые 2 дня менструального цикла по 0,015 г 2 раза в день.

Восстановительное лечение и профилактика. Задачами послеоперационного восстановительного лечения яв­ляются профилактика послеоперационных осложнений, преду­преждение рецидивов заболевания, устранение вторично возник­ших функциональных расстройств.

После хирургического вмешательства рекомендуется проведе­ние восстановительного лечения, которое включает физиотера­певтические методы воздействия. Применяют электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током (15 процедур). В последующем назначают гальванизацию шейно-лицевой области, эндоназальную гальванизацию, импуль­сное магнитное поле, ЛФК, по показаниям — гипербарическую оксигенацию, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

Гормональные препараты назначаются в случае неполного удаления эндометриодных гетеротопий и сохранения болевого синдрома.

Результаты лечения зависят от тяжести и степени распрост­раненности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитаци­онной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции.

Профилактика эндометриоза заключается в предот­вращении стрессовых ситуаций, приводящих к «ошибке» биорит­ма функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других эндокринных органов. Для предупреждения уси­ления ретроградного забрасывания менструальной крови в орга­ны брюшной полости и малого таза в дни менструаций следует избегать чрезмерной физической нагрузки, ограничить число вла­галищных исследований. В случае возникновения атрезии шей­ки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цервикального канала. Важно вести борьбу с абортами, про­изводить внутриматочные вмешательства по строгим показани­ям под прикрытием гестагенных или эстроген-гестагенных пре­паратов. Следует бережно обращаться с маткой при бимануальном гинекологическом исследовании и во время операций, После опе­раций, сопровождающихся вскрытием полости матки, необхо­димо проведение профилактической гормональной терапии в течение 2—3 месяцев. Следует ограничить применение диатермохирургических вмешательств на шейке матки, заменяя их криодеструкцией и лазерным лечением.

Для профилактики эндометриоза шейки матки диатермохирургические вмешательства с целью лечения эрозии следует про­водить во второй половине менструального цикла, незадолго до менструации, а лазерную вапоризацию или криодеструкцию — на 5—7-й день цикла.

Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагоприятным в отношении эндометриоза семей­ным анамнезом, шире использовать у женщин группы риска гестагенные и эстроген-гестагенные контрацептивные препараты.