Этиология, патогенез, классификация эндометриоза

Этиология эндометриоза остается малоизвестной. Сущ­ность его заключается в гетеротопической локализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Выяснение факторов, приводящих к этому явлению, спо­собствовало бы объяснению этиологии эндометриоза. Однако до настоящего времени они практически неизвестны. Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеванием. Имеются сведения о роли иммунологических, гормональных, метаболических и дру­гих нарушений в развитии эндометриоза.

Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физи­чески ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндок­ринной патологией. Важное значение придается наследственно­сти, что прослеживается по данным генеалогического анамнеза. В группе женщин с низким социально-экономическим положе­нием частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции.

К другим, менее вероятным этиологическим факторам эндо­метриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от бе­ременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез эндометриоза многозначен. Среди множества теорий патогенеза эндометриоза особую значимость имеют: 1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, им­миграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации); 2) целомической метаплазии; 3) эмбриологических клеточных гамартий; 4) гормональная; 5) иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации). Согласно ей, формирование эндометриоидных очагов происходит в результа­те ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их им­плантации в окружающие ткани и брюшину.

Согласно теории целомической метаплазии, развитие эндо­метриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравни­тельное изучение строения зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и боль­ных эндометриозом позволило установить характерные структур­ные особенности эндометриальных гетеротопий, свидетельству­ющих об их «мюллеровском происхождении».

Относительно гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза большинство исследователей отмеча­ют, что гормональные и иммунологические нарушения не явля­ются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушени­ям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

До настоящего времени не имеется единой классификации эндометриоза, которая могла бы отразить все стороны этого за­болевания. Поэтому на практике приходится пользоваться различ­ными классификациями, каждая из которых отражает то или иное явление (по локализации, по отношению к брюшине, гистологи­ческая, по формам и степени распространения и др.). Считаем целесообразным привести их в данном разделе.

Классификация эндометриоза по локализации

1. Генитальный — локализован во внутренних и наружных поло­вых органах:

а) внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный от­дел маточных труб;

б) наружный — наружные половые органы, влагалище и вла­галищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углуб­ления малого таза.

2. Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

3. По отношению к брюшине:

а) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

б) экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, рет­роцервикальная область.

Клиническая картина эндометриоза отличается большим многообразием симптомов и значительными индивидуаль­ными особенностями проявлений. Поэтому она излагается по видам (поверхностный, глубокий эндометриоз), а также по от­дельным формам генитального и экстрагенитального эндомет­риоза.

Формы генитального эндометриоза. Классификация внутреннего эндометриоза Б.И. Железнова, А.Н. Стрижакова (1985)

• I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроско­па;

• II степень — поражение до 1/2 толщины стенки матки;

• III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой.

Представленная классификация объединяет только диффуз­ное поражение миометрия, при котором эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания.

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза

1. Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального;

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперпла­зией и гипертрофией мышечных волокон матки;

б) аденомиома — в отличие от аденомиоза, для данной формы заболевания характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений же­лезистых включений эндометриальной стромы.

Эндометриоидные кисты яичников.На основании резуль­татов электронно-микроскопического исследования отдельных участков эндометриоидных кист яичников установлено, что стро­мальный компонент, как и выстилающий эпителий, отличаются от таковых эндометрия. В частности, строма — по содержанию волокнистого компонента, морфофункциональному состоянию фибробластоподобных клеток и эндотелия сосудов.

Циклические изменения в эпителиальных клетках эндо­метриоидных кист яичников слабовыраженны по сравнению с таковыми в эпителии эндометрия, что связано с состоянием стромы. Результаты исследований показали, что эндометриоз яичников от 69,5% до 96,0% сочетается с другими локализация­ми эндометриоза или другими патологическими изменения­ми половой сферы.