Предрак, или атипическая гиперплазия эндометрия.

Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия и характе­ризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. Одновременное развитие атипической ги­перплазии в функциональном и базальном слоях эндометрия яв­ляется неблагоприятным в прогностическом плане признаком, учитывая скорость наступления малигнизации. В то же время ати­пическая гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

Различают атипию эндометрия структурную (когда она ха­рактеризуется изменением формы и расположения желез) и кле­точную (атипия клеток эпителия или стромы).

Принято выделять атипическую гиперплазию диффузную (диффузный аденоматоз) с гиперпластическими процессами эпителия и очаговую (очаговый аденоматоз) на фоне железис­той гиперплазии, базальной гиперплазии, в полипах или в неиз­мененном эндометрии. При атипической гиперплазии преобла­дают железистые элементы над стромальными, что отличает ее от железистой гиперплазии эндометрия. Но между атипически­ми железами стромальные клеточные структуры всегда сохра­нены, что не наблюдается при высокодифференцированной аденокарциноме (при которой они нарушены). Выделяют три степени атипической гиперплазии эндометрия: слабую, умерен­ную и тяжелую. Для всех степеней типично тесное расположе­ние желез с узкими стромальными прослойками между ними. Железы хаотично расположены, разнообразны по размерам и форме, с выступающими сосочками в их просветы. По мере прогрессирования процесса (умеренная степень) железы приоб­ретают причудливую и уродливую форму с картинами «железа в железе». При выраженной форме предрака железы выстланы крупными эпителиальными клетками с бледной эозинофильной цитоплазмой. Ядра их полихромны, полиморфны, отмечается многоядерность в клетках.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак дос­тигает 2—10%, а предрака в рак эндометрия — 10—20%. Это может совершаться в течение 5—15 лет, более часто в перименопаузальный период. Так, эндометриальные полипы малигнизируются как железистая гиперплазия редко (2—5%), но в постменопаузе это явление достигает 10%.

Этиология и патогенез фоновых и предраковых про­цессов эндометрия должны рассматриваться с позиции нейроэндокринной патологии у женщин, особенно в репродуктивном периоде. Известно, что нормальная трансформация эндометрия обусловлена периодическими изменениями генеративной сис­темы, которая регулируется единой сложной функциональной нейроэндокринной системой. Поэтому все причинные факто­ры, обусловившие фоновые и предраковые состояния эндомет­рия, вначале проявляют свой эффект именно на нейроэндокринную систему женщины. Патология эндометрия является лишь звеном в этой цепи, и она может быть единственным заболева­нием или сочетается с патологией других органов — гормонозависимых структур репродуктивной системы. Нередко гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с ДМК, склерополикистозом яичников, миомой матки, заболеваниями молочных желез и др.

Исходя из изложенного, вполне правомочно рассматривать причины и механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия как аналогичные варианты отклонений от нормаль­ного функционирования эндокринной системы:

• патология биосинтеза, ритма и цикличности выброса и нару­шения соотношений в содержании гормонов;

• нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней;

• патология генетической детерминированности системы «гор­мон—рецептор», особенно в органах-мишенях;

• срыв иммунологического контроля, прежде всего по элимина­ции патологически трансформированных клеток;

• патология метаболических процессов и заболевания сомати­ческих органов, участвующих в фармакокинетике гормонов в организме.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия со­путствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза.

Клиника патологии эндометрия проявляется прежде всего сим­птомами нарушений менструальной функции и метаболических процессов.

Ведущими клиническими проявлениями всех вариантов ги­перпластических процессов эндометрия как в детородном, так и в перименопаузальном периодах являются дисфункциональ­ные маточные кровотечения. Механизм их возникновения связывается с повреждениями различных звеньев нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции: цент­ральных и супрагипоталамических структур, гипоталамуса, ги­пофиза и периферических эндокринных органов. Первично возникшее изменение в одном из звеньев постепенно вовлекает в процесс и все остальные. В перименопаузальном периоде при повышении секреции гонадолиберинов и сохранившейся чув­ствительности к гонадотропной стимуляции яичников проис­ходят соответствующие изменения в гормоночувствительных органах-мишенях: матке, молочных железах и периферических эндокринных железах. Поэтому клиническая картина гипер­пластических процессов эндометрия часто сопровождается па­тологией этих органов (миома матки, мастопатия, склерополикистоз яичников и др.). Дисфункциональные маточные кровотечения при этом уже становятся вторичным явлением и в диагноз по существующему определению этого понятия не вы­носятся. Однако известно, что маточные кровотечения (уже не дисфункциональные, а обусловленные анатомическими изме­нениями) сопровождают большинство гормонозависимых за­болеваний: эндометриоз, миому, полипы и т.д. Как уже отмеча­лось, гиперпластические процессы эндометрия встречаются в несколько раз чаще у женщин с такими развившимися анато­мическими изменениями в перименопаузальном периоде по сравнению с практически здоровыми женщинами. Установле­но также, что гиперпластические изменения эндометрия чаще обнаруживаются у женщин при продолжительном течении предменопаузального периода. Отмечается связь частоты пато­логии эндометрия с продолжительностью периода цикличес­кого функционирования репродуктивной системы: чем он про­должительнее, тем чаще имеют место гиперпластические изменения эндометрия.

Характерно также, что на фоне железистой гиперплазии эндо­метрия злокачественные новообразования развиваются в 10—15 раз реже, чем на фоне атипической гиперплазии. В свою оче­редь последняя чаще развивается у женщин, страдающих миомой матки, эндометриозом, склерополикистозом яичников, обменны­ми нарушениями (ожирение, сахарный диабет) и другими вида­ми патологии.

Особого внимания заслуживают дисфункциональные маточ­ные кровотечения ятрогенного характера. Так, ряд авторов приво­дят данные, что частота маточных кровотечений в постменопау­зе в 8—10 раз чаще у женщин, принимавших с заместительной целью эстрогены курсом до 10 лет, по сравнению с женщинами, не получавшими эстрогенов. Соответственно у них чаще выявля­ются железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гипер­плазия, гиперплазия с явлениями атипии и аденокарцинома. Но у них реже встречается атрофия эндометрия.

Развитие злокачественных новообразований регистрируется после выявления железистой гиперплазии эндометрия через 10—15 лет, а после атипической гиперплазии — через 4—5 лет. Все это имеет важное значение в формировании группы риска по диаг­ностике и профилактике как различных форм гиперпластичес­ких процессов, так и злокачественного роста

Диагноз фоновых и предраковых состояний эндометрия ос­новывается на клинических проявлениях и результатах вспомо­гательных неинвазивных и инвазивных методов исследования Своевременное выявление гиперпластических процессов и оп­ределение их формы позволяют выработать правильную тактику лечения и диспансерного наблюдения таких больных.

Важнейшим в постановке диагноза и определении формы ги­перпластических изменений эндометрия является гистологи­ческое исследование. В связи с этим производится выскаблива­ние эндометрия, что лучше выполнять накануне ожидаемой менструации или с ее началом. Выскабливание следует прово­дить тщательно, последовательно обходя все участки внутрен­ней поверхности матки, включая область маточных труб и дна, где особенно часто могут локализоваться очаги аденоматозной гиперплазии. В последние годы с этой целью широко использу­ется гистероскопия. С ее помощью повышается точность диаг­ностики, особенно при сочетании железистой гиперплазии с полипами, эндометриозом и т.д. Гистероскопия позволяет выполнить прицельное гистологическое исследование, особенно по­дозрительных участков. При такой методике диагностика опу­холей эндометрия достигает 100%, а гиперплазии с высокой степенью озлокачествления — до 85—90%.

Ультразвуковое исследование высокоинформативно, особен­но при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами. С его помощью устанавливается также форма патологии эндометрия по интен­сивности и акустической плотности, а также размерам диффуз­ного или очагового срединного М-эха. Для этих целей при УЗИ используется влагалищный датчик. Гиперплазию эндометрия можно заподозрить при толщине эндометрия 14—16 мм, полипы — при 16—18 мм и злокачественный процесс при его толщи­не в 20 мм и более.

При гистерографии для железистой гиперплазии характерна фестончатость контуров, особенно в верхних отделах матки. Четко выявляются полипы, подслизистая миома, аденомиоз и др. Одна­ко этот метод исследования после внедрения УЗИ и гистероско­пии для диагностики гиперпластических процессов эндометрия используется редко.

Для скрининговых исследований и оценки эффективности терапии используется цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации. Информативность цитоло­гического исследования аспиратов из полости матки довольно высока, что вытекает из результатов его сравнения с гистологи­ческим: совпадение данных обоих методов превышает 50%, а при озлокачествлении процесса — до 90% и выше.

Метод получения и исследования аспиратов матки может быть незаменимым при возникновении технических трудностей во время гистероскопии или диагностического выскабливания эн­дометрия (выраженные атрофические изменения шейки матки и цервикального канала, большие размеры миомы матки и т.д.). Но чаще метод аспирационно-цитологического исследования при­меняется для отбора больных, нуждающихся в более детальном исследовании. Показания к аспирационно-цитологическому ис­следованию расширяются также у молодых женщин, не живших половой жизнью.

Если гистероскопия производится в первые дни первой фазы цикла (последние дни менструации), то получение и исследова­ние аспирата более информативно во второй половине менстру­ального цикла.

О степени гиперпластических процессов можно судить по данным радиоизотопного исследования матки. Сущность мето­да заключается в оценке степени поглощения тканями радиоак­тивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов.

В оценке состояния эндокринной системы особое значение имеют исследования рецепторного аппарата эндометрия. Коли­чественная характеристика его позволяет определить форму па­тологии эндометрия наряду с другими исследованиями и прогноз злокачественного роста, а также рекомендуемую терапию. Сни­жение количества прогестероновых рецепторов, как цитоплазменных, так и ядерных, предопределяет недостаточную эффек­тивность возможной гестагенотерапии.

При решении вопроса о выборе тактики лечения должны оце­ниваться сопутствующие заболевания и их клиническое тече­ние, особенно важна своевременная диагностика формы болез­ни и степени тяжести, играющих определенную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия (болезни печени, по­чек, сердечно-сосудистой системы, матки, яичников и молоч­ных желез)