Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия

Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндо­метрия включают консервативные (фармакологические, физио­терапевтические) и хирургические (удаление эндометрия, ампу­тация и экстирпация матки) методы. Лечение назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфологических особенностей патологического процесса, наличия противопоказаний и непе­реносимости лекарственного средства, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на удале­ние патологически измененного эндометрия и нормализацию нарушенных эндокринных, метаболических и иммунных процес­сов в организме. Поэтому женщинам молодого возраста, особен­но при необходимости продолжения репродуктивной функции, показано устранение ановуляторных процессов и восстановле­ние двухфазных циклов.

В предменопаузальном периоде чаще назначают терапию, спо­собствующую ускорению меностаза

В постменопаузальном периоде при наличии противопоказа­ний (что часто имеет место в этом возрасте) к гормональной те­рапии более широко используются радикальные хирургические методы лечения. Расширение показаний к ним при лечении гиперпластических процессов эндометрия может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии органов-мишеней (шейки матки, молочных желез, тела матки и др.) и метаболическими на­рушениями.

Основным же критерием выбора метода лечения, по-видимо­му, следует считать форму патологии эндометрия, определенную гистологически. Во всех ситуациях при выборе метода терапии должна учитываться вероятность риска прогрессирования про­цесса (железистая гиперплазия — атипическая гиперплазия — зло­качественный рост), что определяется после комплексной оцен­ки всех параметров.

Основные этапы лечения больных с гиперпластическими про­цессами эндометрия:

• выскабливание эндометрия;

• коррекция выявленных нарушений (метаболических, иммун­ных), устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспали­тельных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний);

• гормональная терапия;

• хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки);

• последующее диспансерное наблюдение с проведением меро­приятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия.

Выскабливание эндометрия, наряду с диагностической це­лью, имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде слу­чаев наступает излечение от его патологических процессов. В связи с этим удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тща­тельно, а при необходимости получить для гистологического ис­следования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки. При выявлении очаговой патологии производится прицельная биопсия.

В случаях проведения исследований рецепторной системы эндометрия требуется фракционное получение материала из раз­личных отделов матки (дна, углов, средних и нижних отделов). Сохранение части эндометрия является причиной рецидивов железистой гиперплазии в последующем.

Коррекция всевозможных нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотера­певтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза (эстрогена­ми или гестагенами).

При метаболических нарушениях (ожирении) показаны дие­тотерапия, ЛФК, физиотерапевтические воздействия (бальнеоте­рапия, прогулки на свежем воздухе и т.д.), а также коррекция нару­шений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).

Иммуномодуляторы должны применяться строго по показани­ям с учетом иммунограммы, поскольку необоснованная активи­зация иммунной системы может индуцировать гиперпластичес­кие процессы.

Лечение различных экстрагенитальных соматических забо­леваний проводится в соответствии с традиционными положениями.

Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Она пре­дусматривает подавление и торможение пролиферации эндомет­рия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках). Процессы эти в молодом возрасте, особенно при необходимости сохранения генеративной функции, должны быть обратимы (с восстановлением циклической трансформации эн­дометрия и ритмичного выброса гонадотропинов с цикличес­кой продукцией половых стероидных гормонов).

Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гормо­нальные и негормональные средства антиэстрогенного действия. В эту группу входят: синтетические эстроген-гестагенные препа­раты, производные 19-норстероидов (норколут, норэтистерон, гестринон), 17α-оксипрогестерона (17α-оксипрогестерона капронат), производные этинилтестостерона (даназод), синтети­ческие агонисты гонадолиберинов (заладекс), негормональные препараты антиэстрогенного действия (такмоксифен). Все эти препараты являются патогенетическими средствами в лечении ги­перпластических процессов эндометрия в связи с воздействием на различные звенья нейроэндокринной системы регуляции репро­дуктивной функции, нормализуя процессы трансформации эндо­метрия (ингибируя или активируя пролиферацию и секрецию) и устраняя избыточные эстрогенные влияния (блокируя стероидогенез или избыточные эстрогенные эффекты через рецепторные механизмы) или ановуляторные механизмы с формированием двухфазного менструального цикла или с ускорением менопаузы.

При лечении гиперпластических процессов эндометрия у де­вушек с ювенильными маточными кровотечениями используют­ся эстроген-гестагенные (2—3-фазные предпочтительнее) препа­раты с 5-го по 25-й день цикла в течение 2—3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла втечение 2—3 месяцев). Проводится так­же стимуляция овуляции кломифеном для создания 2-фазного цикла с формированием желтого тела, способствующего транс­формации пролиферирующего эндометрия в секреторный. Мы считаем нецелесообразным продолжительное применение эстроген-гестагенных соединений в этом возрасте, под влиянием ко­торых происходит угнетение еще не сформированной нейроэн­докринной системы регуляции репродуктивной функции.

У женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3—6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й день цикла, гестагены (норколут, 17-оксипрогестерона-капронат) во 2-ю фазу цикла с 14-го дня по таблетке (норколут 5—10 мг) или по 125—250 мг на 16—21-й день цикла (17-ОПК).

При атипической гиперплазии показано использование гестагенов в больших дозах и в течение более продолжительного вре­мени: норколут по 10 мг с 5-го по 25-й день цикла в течение 5— 6 месяцев; 17-ОПК по 250—500 мг 2—3 раза в неделю в течение 5—6 месяцев. Показана эффективность назначения гестагенов (17-ОПК) в режиме с постепенным снижением дозы: по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 1 раз в неделю 2 месяца и по 125 мг 1 раз в неделю 2 месяца. При таком режиме терапии гестагенами возможно наступление аменореи, которая проходит с прекращением лечения.

В этом возрасте с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции возможно применение кломифена по традиционной схеме: по 50—100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Назначение кломифена сочетается с введением 17-ОПК по 125 мг на 15-й и 21-й день цикла. Сочетанная терапия проводится 3—4 месяца. Она способствует формированию двухфазного цик­ла с овуляцией и правильной трансформацией эндометрия.

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у жен­щин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены. 17-оксипрогестеронакапронат назначается по 500 мг 3 раза в неделю 2 месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца и по 500 мг 1 раз в неделю 3—4 месяца. Из андрогенов используются метилтестостерон или тестостерона пропионат по различным схемам: метилтестостерон по 10—15 мг/сут в течение 3 месяцев, тестостерона пропионат по 20—25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэнат, или сустанон, или омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в тече­ние 3 месяцев. Андрогены в последнее время используются очень редко из-за множественных противопоказаний и выраженных побочных эффектов. Возможно сочетание гестагенов и андрогенов (ге­стагены в течение 6—8 месяцев, затем 1—2 месяца андрогены).

При лечении гормонами обязательно должны проводиться контрольные обследования. Известно, что в процессе продолжи­тельной гормональной терапии, особенно эстроген-гестагенными соединениями, у больных происходит активизация свертыва­ющей системы крови (прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев). В связи с этим необходим регулярный контроль за со­стоянием гемостаза (коагулограмма 1—2 раза в месяц). Через каж­дые 2—3 месяца должны проводиться исследования по оценке эффективности гормональной терапии (УЗИ в динамике, гисте­роскопия с биопсией эндометрия 1 раз в 3 месяца).

Принимая во внимания теорию об индукции эстрогенами (в частности, эстроном) злокачественного роста и конкурентную взаимосвязь эстрогенных соединений (Э, Э₂, Э₃) с рецепторами, целесообразно назначение препаратов эстриола, блокирующих продукцию эстрона и, таким образом, являющихся протекторами злокачественной трансформации клеток.

В онкологической практике часто используются препараты с антиэстрогенным эффектом периферического действия (такмоксифен), обусловленного влиянием на эстрогенные рецепторы. Однако при лечении гиперпластических процессов эндометрия широкого применения этот препарат не получил. При недоста­точной эффективности гормональной терапии целесообразно его назначать перед гестагенами или в комбинации с ними.

Таким образом, арсенал фармакологических и гормональных средств в лечении гиперпластических процессов эндометрия все время расширяется, что свидетельствует об их недостаточной эффективности, особенно при атипической гиперплазии.

Хирургические методы лечения патологии эндо­метрия в последнее время более широко используются во всем мире, несмотря на огромный арсенал фармакологических, в том числе гормональных, средств. Это направлено на снижение час­тоты злокачественных новообразований при отсутствии гаран­тированных критериев прогнозирования трансформации гипер­пластических процессов эндометрия в злокачественный рост. Если ранее хирургическое лечение широко использовалось в перименопаузальном периоде, то в последние годы оно все чаще при­меняется у женщин и в репродуктивном возрасте. В литературе приводятся данные о том, что в ряде стран каждая четвертая или третья женщина достигает перименопаузального периода уже без матки. Поэтому очень непросто определить четкие показания к хирургическому лечению гиперпластических процессов эндомет­рия, особенно в экологических условиях Беларуси при продолжа­ющемся росте онкологической заболеваемости среди населения.

При фоновых заболеваниях эндометрия хирургическое лече­ние (удаление матки) может быть показано при наличии сопут­ствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яич­ников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде.

Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.

Основными критериями при выборе хирургического метода лечения у женщин с гиперпластическими процессами эндомет­рия следует считать: отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям; метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет); сопутствующие генитальные и экстрагенитальные забо­левания; наличие противопоказаний к гормональной терапии; другие факторы риска (бесплодие, отсутствие половой жизни, нарушение менструальной функции).

В связи с изложенным особенно важно помнить об альтерна­тивных хирургическому вмешательству (ампутации, экстирпации матки) методах лечения гиперпластических процессов эндомет­рия: крио- и лазеровоздействиях на эндометрий.

Криохирургическое воздействие — это действие низких температур непосредственно на эндометрий путем локального замораживания без травматизации окружающих, патологичес­ки не измененных тканей. Этот относительно новый метод ле­чения гиперпластических процессов подробно изложен в рабо­тах В.И. Грищенко, В.Н. Запорожана (1987, 1997).

Деструкция эндометрия с помощью лазерного воздей­ствия в процессе гистероскопии также находит все более широкое применение и считается перспективным методом в лечении гипер­пластических процессов эндометрия (В.И. Дуда, О.И. Клыга, 2000).

Дальнейшие исследования и распространение в гинекологии крио- и лазеровоздействий должны способствовать снижению ча­стоты хирургических вмешательств при гиперпластических про­цессах.