Лечение заболеваний шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) со­стояний шейки матки.Лечение заболеваний шейки матки пред­усматривает:

• устранение патологического процесса — коррекцию общих на­рушений в организме женщины, обусловивших его или спо­собствующих его развитию;

• сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

• профилактику рецидивов.

Для достижения этих целей имеются: огромный арсенал фар­макологических средств для местного и общего воздействия; раз­личные варианты гормональной терапии; множество методов хирургических вмешательств, как органосохраняющих, так и радикальных; нетрадиционные методы лечения, широко использу­ющиеся в данной области.

Перед врачом всегда ставятся нелегкие задачи, от решения ко­торых зависит успех лечения:

• правильно определить форму патологии;

• рассчитать вероятность прогрессирования процесса (фоново­го в предрак, предрака в рак);

• с учетом последнего у каждой женщины индивидуально выбрать тактику лечения с тенденцией к сохранению всех функций жен­ского организма или с применением радикальных методов;

• тактика проведения органосохраняющих мероприятий всегда более рискованна и допустима у женщин молодого возраста;

• тактика применения радикальных вмешательств всегда более оправданна с онкологических позиций, но она не всегда при­емлема по отношению к женщинам молодого возраста, а имен­но у них чаще наблюдается патология шейки матки.

Поэтому целесообразно остановиться на терапии каждой фор­мы патологии шейки матки более подробно.

Врожденная эрозияшейки матки с эктопией без зоны транс­формации (что убеждает в правильности этого диагноза) являет­ся чисто физиологическим состоянием и, несмотря на продол­жительное течение, локального лечения не требует.

Рекомендуется диспансерное наблюдение с должными иссле­дованиями (цитология, кольпоскопия, кольпомикроскопия) в ди­намике. Присоединение воспалительных и других заболеваний тре­бует соответствующей терапии. Женщинам показана правильная коррекция нарушений менструального цикла (у них нередко они наблюдаются). С этой целью возможно проведение циклической гормональной терапии (эстрогены в 1-ю, гестагены — во 2-ю фазу менструального цикла) в течение 2—3 месяцев. В последующем на­значают оральные 2- или 3-фазные контрацептивы (три-регол, триквилар, тризистон и др.). Оральные гормональные контрацеп­тивные средства применяют и по относительным показаниям при отсутствии клинических проявлений нарушений менструального цикла, поскольку предполагается эндокринный генез врожденной эрозии шейки матки. Гормональная терапия должна проводиться под контролем необходимых исследований в динамике.

Выявление врожденной эрозии шейки матки у женщин после родов, абортов с повреждениями (травмами) шейки матки потре­бует такой же тактики лечения и ведения, как и при псевдоэрозии.

Истинная эрозияшейки матки чаще является следствием аднекситов, эндометритов. Поэтому сначала необходимо изле­чить основное заболевание. В процессе этого возможно прове­дение и локальной терапии (не в фазе активного течения основ­ного заболевания). Именно недооценка влияния хронических воспалительных процессов гениталий, особенно с подострым течением, на состояние шейки матки и является частой такти­ческой ошибкой. Истинная эрозия при продолжительном тече­нии, естественно, в таких ситуациях уже превращается в псевдо­эрозию, на которой сосредоточивается все внимание без учета общей патологии.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкопла­киии эритроплакиитактика выбора органосохраняющей или радикальной терапии должна проводиться с учетом возраста жен­щины и анатомо-функционального состояния шейки матки. У молодых женщин при отсутствии травматических повреждений шейки матки возможно лечение без хирургических вмешательств с контролем за его эффективностью в динамике.

При полипахи кондиломахшейки матки наряду с общими патогенетическими воздействиями показано их удаление хирур­гическим путем.

Псевдоэрозия шейки маткив сочетании с травматически­ми повреждениями требует хирургических вмешательств наряду с локальными и общими консервативными мероприятиями. Вы­бор метода хирургического вмешательства зависит от анатомо-функционального состояния шейки матки (объема повреждения, длины цервикального канала), продолжительности заболевания (времени от момента травмы) и возраста женщины.

Мы считаем наиболее оправданной и эффективной хирур­гическую коррекцию травматических повреждений шей­ки матки (пластические операции) независимо от степени разры­ва, даже спустя 5—7 лет и более от момента травмы. Все другие хирургические вмешательства не предотвращают развития в пос­ледующем дегенеративных поликистозных изменений шейки мат­ки, развития в ней не только фоновых, но и предраковых состоя­ний, требующих радикальных вмешательств (ампутации шейки или экстирпации матки при операциях по другим показаниям).

Выбор тактики лечения при дисплазиишейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и воз­раста женщины. При решении этого вопроса, особенно у моло­дых женщин, следует помнить, что развитие опухолевого роста, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3—10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его рег­ресс при соответствующей терапии. Поэтому важно учитывать и продолжительность дисплазии, а также возможности наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтерна­тивное решение о радикальном вмешательстве допускается в по­жилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими за­болеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейко­плакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом конк­ретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шей­ки матки проводится поэтапно.

Первый этап предусматривает лечение заболеваний и кор­рекцию нарушений организма, которые могли вызвать и поддер­живают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения.

На втором этапе должна быть проведена коррекция нару­шений биоценоза (экосреды) влагалища, как имевшей место ра­нее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспали­тельных процессов.

Третий этап составляют хирургические вмешательства.

Четвертый этап — послеоперационное ведение и необхо­димая дополнительная корригирующая терапия имеющихся на­рушений.

Пятый этап — это последующая диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза.

При лечении назначаются фармакологические средства (противовоспалительные, корригирующие, для устранения дисбактериальных состояний) с общим (парентеральными и ораль­ными путями введения) и местным (трансвагинально) примене­нием. Показано широкое использование нетрадиционных мероприятий (физиотерапия, в том числе крио-, лазеровоздействия, рефлексотерапия).

По показаниям проводится различными методами хирургичес­кое вмешательство.

Консервативная терапия включает назначение антибак­териальных (противовоспалительных), гормональных, иммунокорригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных фи­зиотерапевтических мероприятий.

Антибактериальные средства назначаются местно паренте­рально и перорально (см. раздел IV Воспалительные заболевания женских половых органов).

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведе­нии антибактериальной терапии (общей и местной) является обя­зательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предра­ковых состояний шейки матки. С этой целью назначаются эубиотики (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидум-бактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

У молодых женщин для сохранения шейки матки с целью выполнения репродуктивной функции при лечении дисплазии шей­ки матки, ассоциированной с ПВИ, эффективно местное примене­ние 0,5% этопозидовой мази в сочетании с внутримышечным вве­дением 12,5% водного раствора циклоферона. Последний вводится через 2—3 дня, всего 10 инъекций. Этопозидовая мазь наносится тонким слоем через 1—2 дня, всего 5 процедур во 2-ю фазу цикла в период введения циклоферона (Г.И. Вергейчик, И.В. Дуда, 2002).

Гормональная и иммунокорригирующая терапия показа­ны при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки.

Гормональные препараты назначаются с учетом показателей гормонального гомеостаза и возраста. Оценка состояния гормо­нального гомеостаза осуществляется по результатам содержания гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой и данным тестов функциональной диагностики.

Применение иммуномодуляторов в лечении фоновых и пред­раковых состояний шейки матки основано на учете их важной роли в коррекции иммунных нарушений при этой патологии. По­казанием для назначения иммунокорректоров являются дисфун­кция Т-системы (уменьшение количества и снижение активнос­ти Т-лимфоцитов, Т-супрессоров) и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хелперов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета. Чаще используются левамизол, ликопид, метилурацил, Т-активин, тимоген, диуцирон и др.

Следует отметить, что на практике различные иммуномодуляторы часто назначаются без предварительных исследований для оценки иммунного статуса. Вряд ли это может считаться оправ­данным, особенно у молодых женщин в период выполнения гене­ративной функции. Необоснованные вмешательства в систему иммунитета могут не только не способствовать коррекции патологических состояний, но и индуцировать различные мутации генетических структур. Поэтому вмешательства в состояние им­мунного гомеостаза, особенно при предраке шейки матки, долж­ны быть четко обоснованы результатами его обследования.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорригирующей терапией при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Нетрадиционные и немедикаментозные мероприятия в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки чаще используются в сочетании с другими методами терапии.

К ним относятся физиотерапия (ультразвук, магнитные воздей­ствия, бальнеотерапия, лазеро- и криовоздействия), рефлексоте­рапия и фитотерапия. При лечении дистрофических процессов вульвы широко используются пульсирующие высокочастотные токи, электрофорез трипсина, кортизона, ультразвук в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. Используются грязевые аппли­кации в сочетании с сернистыми ваннами, эндоназальный элек­трофорез в сочетании с фонофорезом гидрокортизоновой мази. В результате таких методов лечения может отмечаться улучше­ние общего состояния и морфологической картины (исчезнове­ние гипер- и паракератоза, гистолимфоцитарной инфильтрации и др.). При эрозии и псевдоэрозии шейки матки показаны лазер­ное облучение (гелиево-неоновым лазером), магнитные воздей­ствия. К щадящим методам относится обработка пораженных уча­стков облепиховым маслом, рыбьим жиром в комбинации с антибактериальными средствами.

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также забо­леваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофичес­ких процессов и восстановлению нормальной морфологической картины эпителиального покрова.

Однако в большинстве случаев все изложенные методы лече­ния патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распрост­ранение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пластические методы (Эммета, Ельцова—Стрелкова); различные вари­анты ампутации шейки матки (по Штурмдорфу, Шредеру, высо­кая ампутация); экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

Реконструктивно-пластические методы хирургического лечения являются наиболее физиологичными, поскольку с их помощью вос­станавливается анатомия с последующим нормальным функцио­нированием шейки матки (восстанавливается форма цервикального канала, дистальное мышечное сужение его, что способствует удержанию бактерицидной слизистой пробки). Операции способ­ствуют сохранению нормального менструального цикла и выпол­нению генеративной функции. Операции всегда выполнимы в ран­ние сроки после травматических повреждений шейки матки. Чем больше проходит времени от момента травмы шейки матки, тем чаще в ней развиваются гиперпластические и дистрофические про­цессы с большими выраженностью и распространением.

В таких случаях чаще показаны различные варианты ампута­ции шейки матки, выбор каждого из которых определяется харак­тером травмы, развившейся деформации и степени гиперпласти­ческих процессов. Выявление прогрессирующей дисплазии, тяжелой степени этой патологии является показанием к ампута­ции шейки матки, нередко даже в молодом возрасте.

В перименопаузальном периоде, особенно при сочетании па­тологии шейки матки с другими заболеваниями (аденомиоз, ми­ома матки и др.), показана экстирпация матки. Следует отметить, что развившаяся патология шейки матки является самым частым противопоказанием к реконструктивно-пластическим операци­ям и надвлагалищной ампутации матки при выборе хирургичес­кого метода при миомах матки. В таких ситуациях приходится производить экстирпацию матки у молодых женщин.

При предраке вульвы показаны вульвэктомия, хотя отношение к ней неоднозначное.

Диатермохирургические методы наряду с собственно хи­рургическими получили наиболее широкое распространение (диатермоэлектрокоагуляция—ДЭК, диатермоэлектроэксцизия — ДЭЭ).

ДЭК в свою очередь выполняется по типу моноактивной (с од­ним активным электродом), биполярной (с двумя активными электродами, объединенными в один биполярный) и биоактив­ной (в растворе электролита). Кроме того, выделяют поверхност­ную ДЭК и глубокую (с послойными воздействиями или с диатермопунктурами). Обычно производится коагуляция всей поверхности псевдоэрозии и слизистой оболочки нижней трети канала шейки матки. С помощью ДЭК излечивается псевдоэрозия и устраняется деформация шейки матки. Заживление коагулиро­ванной поверхности происходит через 3—4 недели после оттор­жения некротизированных тканей с эпителизацией образовав­шегося дефекта через 2—3 месяца и позже. Клинический эффект отмечается у 70—90% больных и более. Из осложнений отме­чаются: стриктуры цервикального канала, нарушения менстру­альной функции, ранние и поздние кровотечения (в момент операции и после отторжения струпа), образование очагов эндометриоза. Операция производится во 2-ю фазу менструального цикла. После операции к шейке матки прикладываются антибак­териальные мази (стрептоцида, синтомицина, левосина и др.). Контрольные осмотры с кольпоскопией производятся через 2 и 3 месяца. Диспансеризация осуществляется в течение года с кон­трольными осмотрами каждые 3 месяца.

Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирур­гическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. В результа­те по всей поверхности культи шейки матки остается раневая поверхность, которая после отторжения струпа эпителизируется. Иссеченный конус шейки матки подвергается бактериологи­ческому исследованию.

ДЭЭ выполняется при фоновых заболеваниях (в сочетании с гипертрофией или рубцовой деформацией) и дисплазии шейки матки.

Эпителизация шейки матки после ДЭЭ происходит в течение 2—3 месяцев. ДЭЭ является радикальным методом лечения фоно­вых и предраковых состояний. Однако после нее могут оставаться выраженные рубцы, нарушается и функциональная активность цервикального канала.

Осложнения после ДЭЭ могут быть ранними (кровотечения в момент операции, нарушения менструальной функции, цервициты) и поздними (стенозирование канала шейки матки, эндометриоз, рецидивы псевдоэрозии, укорочение шейки матки и цервикального канала с развитием хронических воспалитель­ных процессов верхних отделов гениталий, расстройства мен­струальной функции, кистозная дегенерация шейки матки и раз­личные метаплазии). В связи с этим больные нуждаются в продолжительной диспансеризации и проведении в последую­щем других вмешательств (бужирование цервикального канала, дополнительные крио- или лазероконизация, криокоагуляция, лазеровапоризация и др.).

Диатермокриодеструкция применяется при гиперпласти­ческих изменениях гипертрофированной шейки матки, а также после ранее выполненных на шейке диатермохирургических вме­шательств. Этот метод иногда предпочитают хирургической ам­путации шейки матки.

Лазерные хирургические воздействия являются относи­тельно новыми методами лечения гиперпластических и дистро­фических процессов вульвы и шейки матки. Лазерная деструкция проводится с помощью высокоэнергетических лазеров — углекислотного, неонового, рубинового, аргонового, неодимового и др.

Чаще используется углекислотный лазер. В зависимости от плотности и мощности лучей в хирургической практике лазер можно использовать для рассечения тканей, испарения (абляции) и коагуляции (вапоризации). В целом выделяют следующие ста­дии воздействия лазера на ткани: стимуляция биологических ре­акций без заметного повышения температуры; местное повыше­ние температуры в тканях без их повреждения; воздействие на ферментативную активность; обезвоживание; необратимая коа­гуляция белков; вапоризация и рассечение тканей. В основном для рассечения и вапоризации используется углекислотный ла­зер, а для коагулирования тканей — неоновый.

Показаниями для применения лазера при патологии вульвы служат доброкачественные заболевания, вирусная инфекция (кон­диломы, генитальный герпес), дистрофии, интраэпителиальные опухоли. Лазерное облучение проводится в непрерывном или импульсном режиме. После облучения заживление происходит в течение 1—4 недель (в зависимости от участка поражения). Бла­гоприятные исходы отмечаются в 40—70% случаев.

Лазерный скальпель применяется для простой и расширенной вульвэктомии. При этом отмечается уменьшение кровопотери и благоприятное послеоперационное течение.

Лазеровапоризация лучом углекислотного лазера успешно применяется для лечения псевдоэрозий шейки матки. Процедура производится после предварительной санации на 5—7-й день цик­ла. Испарение эктопической ткани производят до наружного зева с коагуляцией нижней трети цервикального канала. Зона некроза с образованием струпа формируется в пределах здоровых тканей, так как пораженная ткань испаряется. Очищение поверхности шейки матки происходит через 4—5 дней, эпителизация начинается через 10—15 дней и заканчивается через 3—4 недели, т.е. до менструации, что важно для профилактики эндометриоза.

Противопоказаниями для лазерной коагуляции являются вос­палительные заболевания и злокачественные процессы. К ослож­нениям, которые встречаются редко, относятся кровотечения, вто­ричное инфицирование, образование спаек между шейкой матки и стенками влагалища.

Полное выздоровление после применения углекислотного ла­зера отмечается разными авторами в 60—96% случаев.

Криодеструкция основана на использовании низких темпе­ратур, вызывающих некроз патологического очага. Метод являет­ся высокоэффективным для лечения фоновых и предраковых со­стояний гениталий и лишен ряда недостатков других методов (ДЭЭ, лазеродеструкции). В качестве холодового агента применя­ют жидкий азот. Для достижения максимального эффекта необ­ходимо одновременное воздействие на экто- и эндоцервикс. Ме­тод обладает рядом достоинств: возможность проведения в амбулаторных условиях, минимальная болезненность при вме­шательстве, отсутствие кровотечений, минимальное количество осложнений, отсутствие склерозирования и образования спаеч­ных процессов, с его помощью можно добиться хорошего косме­тического эффекта.

Выделяют два вида криодеструкции: криокоагуляция (криоконизация) и комбинированная криодеструкция (криолазерное и криоультразвуковое воздействие). При проведении процедуры обезболивание не требуется. Криовоздействие лучше осуществ­лять в 1-ю фазу цикла (8—10—й день). Возможно проведение одно-, двух- и трехэтапного замораживания с экспозицией от 3 до 8—10 мин (суммарно). В зависимости от вида патологии при про­ведении криодеструкции температура на конце криозонда может колебаться от -100 до -170 ^оС.

При лечении доброкачественной патологии вульвы криовоздействием эффективность составляет 84%, а при комбинирован­ных воздействиях—до 90%. Метод обеспечивает лучший космети­ческий эффект и способствует функциональной полноценности тканей вульвы. Эффективно криовоздействие при лечении зуда вульвы. Криодеструкция занимает видное место в лечении фоно­вых и предраковых состояний шейки матки.

После криовоздействия образуется выраженная граница дес­трукции тканей. Некроз тканей наступает через 5—10 дней, а реэпителизация через 2—3 месяца. Для эффективности криотерапии зона замораживания должна перекрывать патологический очаг на 3—4 мм.

Противопоказаниями для криотерапии являются острые ин­фекции, воспалительные заболевания гениталий, опухоли яич­ников, декомпенсированные соматические заболевания.

Контрольные осмотры после лечения проводят каждые 3 меся­ца на первом году и каждые 6 месяцев на втором году.

Криолазерная терапия включает криовоздействие (первый этап) и воздействие гелий-неоновым лазером через 2—3 дня (вто­рой этап). При этом быстрее отторгается струп (5—8 дней), и про­исходит эпителизация (4—6 недель), отмечается более высокая эффективность.

Криоультразвуковая терапия проводится с помощью спе­циальных криоультразвуковых аппаратов при обширных фоно­вых процессах и тяжелых дисплазиях.

В послеоперационном периоде после хирургических методов лечения в течение 4—6 дней производится обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазями с антисептиками или антибиотиками.

Из других методов следует отметить использование для лечения псевдоэрозий шейки матки препарата солковагин, состоящего из органических и неорганических кислот и обладающего прижигаю­щим действием (коагулирующий эффект на цилиндрический эпи­телий). Препарат наносится тампоном на патологический очаг, не касаясь здоровых тканей. Образовавшийся струп отторгается на 3—4-й день. Вторая, третья и четвертая аппликации производятся при необходимости через 1—2 недели. Область патологического очага можно облучать низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером по 7—10 мин в течение 10—12 дней, что повышает эффективность метода.

Заключительный этап реабилитации при лечении фо­новых и предраковых состояний включает оценку общего состо­яния, иммунного гомеостаза, менструальной функции. При не­обходимости проводится коррекция их нарушений.

При выполнении женщиной в последующем генеративной функции возможны различные особенности в течении беремен­ности и родов. Основная из них связана с изменением анатомо-функционального состояния шейки матки. Возможны такие ос­ложнения, как дистоция шейки матки, другие виды аномалий родовой деятельности. Чаще возникают разрывы шейки матки в родах. Все это должно учитываться при выборе метода родоразрешения, включая операцию кесарева сечения.