Клиника и диагностика заболеваний шейки матки

Клиника и диагностика заболеваний шейки матки яв­ляются определяющими в выборе методов лечения.

Клинически патология шейки матки характеризуется скудно­стью симптомов или вообще бессимптомным течением. Важны­ми могут быть данные анамнеза о воспалительных процессах, родах и абортах с повреждением шейки матки, гормональных нарушениях, эффективности проводимой терапии.

Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим (воспалительным, эндокринным) заболеваниям.

Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое зна­чение имеют данные осмотра и результаты вспомогательных методов исследования: бактериологические, гормональные, иммунологические, цитологические, кольпоскопические и мор­фологические (гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические).

При визуальном осмотре в зеркалах обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко опреде­ляются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейки матки. Ха­рактерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами).

Для выявления инфекционного процесса наряду с оценкой жалоб и данных осмотра проводятся бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также спе­циальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-I) и папилловирусов (HPV-2).

Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормо­нов в сыворотке крови и экскреции их с мочой. Следует учитывать как абсолютные, так и относительные гормональные нарушения.

При оценке факторов защиты учитываются неспецифи­ческие механизмы (состояние входа во влагалище, его среда, це­лостность шейки матки, показатели шеечной слизи, характер мен­струального цикла и функциональное состояние маточных труб), а также показатели специфического иммунитета (гуморальные и клеточный факторы).

До настоящего времени сохранили свою значимость различ­ные пробы по оценке состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, в частности проба Шиллера. Она основана на спо­собности нормального эпителия изменять окраску под воздей­ствием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клет­ках гликогена. Шейка обрабатывается 2% раствором Люголя. Равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шей­ке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержани­ем гликогена в клетках. Наличие йоднегативных участков свиде­тельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов и т.д. Окраска гематоксилином слизистой шейки матки выявляет опу­холевые очаги (синий цвет) среди нормального плоского эпите­лия (нежно-фиолетовый цвет). Пробы неспецифичны, но имеют ценность, особенно при выборе участков для биопсии.

Цитологическое исследование стало общепризнанным ме­тодом для оценки состояния эпителия при воспалительных забо­леваниях, предопухолевых и опухолевых процессах и контроле за эффективностью лечения. Особенно ценен метод при прове­дении скрининговых (массовых) обследований. Мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

Существует много методик цитологического исследования: не­фиксированных неокрашенных мазков (нативная микроскопия), окрашенных различными способами (по Романовскому—Гимза, Паппенгейму, Папанинколау и др.). Особого внимания заслужи­вает люминесцентная цитология при обработке мазков специ­альными флюорохромами. С ее помощью можно получить не толь­ко морфологическую, но и биохимическую (по отдельным параметрам—ДНК, РНК и др.) характеристики клеток. Цитологи­ческим методом определяются морфологическая, структурная и функциональная характеристики клеток. Существует много ва­риантов классификаций цитологических исследований (норма, воспалительный процесс, дисплазия, подозрение на опухолевый рост, рак и др.).

Наряду с общецитологическими характеристиками существу­ют специальные цитологические признаки для каждого вида па­тологии шейки матки. При выявлении аномальных цистограмм могут быть показаны дополнительное обследование (кольпоско­пия, расширенная кольпоскопия, биопсия), лечение и повторный цитологический контроль.

Проведение цитологического исследования считается обяза­тельным при всех видах профилактических осмотров.

Кольпоскопический метод — визуальное исследование на­ружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа со специальной оптической системой, позволяю­щей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением в 10—30 раз. В настоящее время используются кольпоскопия (осмотр эктоцер­викса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Различают про­стую кольпоскопию (осмотр без обработки шейки препаратами) и расширенную (осмотр шейки после обработки маркерами — гематоксилином, раствором Люголя, 3% раствором уксусной кис­лоты, адреналином и др.). С помощью кольпоскопии определя­ются различные патологические состояния эпителия: истинная эрозия, эктопия цилиндрического эпителия, протоки желез, ретенционные кисты, лейкоплакия, поля дисплазии, предраковая зона трансформации и варианты опухолевого поражения и др. Определяется также состояние сосудистой сети, атипичные со­суды, вазомоторные реакции. Осмотр и топическая диагностика патологических процессов на шейке матки осуществляются по зонам (боковые, верхняя и нижняя) и «часовому циферблату». Фоновые и предраковые состояния шейки матки диагностиру­ются в 85—90%.

Кольпоскопическая характеристика шейки матки здоровых женщин различается по возрасту и фазам менструального цикла.

Для каждой разновидности патологии шейки матки существуют специфические параметры кольпоскопической характеристики.

Кольпомикроскопия — оригинальный метод прижизнен­ного патологического исследования слизистой шейки матки. Результаты метода более чем кольпоскопические сопоставимы с данными патологического исследования, поскольку увеличе­ние достигается в 100—300 раз. С помощью этого метода осмат­риваются почти все слои эпителиального пласта, а также подэпителиальная сосудистая сеть. Он позволит вести наблюдение в динамике за характером происходящих изменений в эпите­лии и сосудах. Метод кольпомикроскопии относится к видам углубленной (но не скрининговой) диагностики после предва­рительных клинических, цитологических и кольпоскопических исследований.

Методом кольпомикроскопии можно исследовать: многослой­ный плоский и цилиндрический эпителий с воспалительными изменениями и зону эктопии; реактивные изменения эпителия с атипией; различные стадии дисплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии; явления дискариоза; варианты преинвазивного и инвазивного рака. Более четко по специфическим па­раметрам характеризуются различные формы фоновых и предраковых состояний шейки матки.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексной диагностики патологических состояний шейки матки. Эффективность метода зависит от правильного выбора места и техники биопсии, а также гистологической технологии и оценки.

Метод является травматичным, поэтому к нему должны быть определенные показания. Последние уточняются с помощью ци­тологических, кольпоскопических и микрокольпоскопических исследований. Взятию биопсии всегда предшествует диагности­ческое выскабливание стенок цервикального канала. Биопсия бе­рется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки. Дефекты тканей ушива­ются кетгутовыми швами.

Комплексное обследование женщин проводится поэтапно с учетом результатов предшествующего и определения показаний для последующего методов исследования: общеклиническое об­следование — осмотр в зеркалах и взятие мазков для цитологи­ческого исследования — бимануальное и влагалищно-прямокишечно-брюшинностеночное (по показаниям) исследования — простая кольпоскопия — расширенная кольпоскопия — бактериоскопическое и вирусологическое исследования — прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Правильная оценка результатов комплексного обследования у каждой больной сводит к минимуму ошибки и способствует оп­ределению адекватного лечения (соответственно сущности па­тологического процесса, его распространенности и состояния других органов).