Воспаление придатков матки

Различают первичный и вторичный сальпингоофорит, а в за­висимости от природы инфекционного агента — эндогенный и экзогенный. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться как из нижних отделов половых органов (эндо­генная), так и половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных кон­трацептивов (экзогенная).

Вторичный сальпингоофорит развивается в результате проник­новения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмо­видная и прямая кишки), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония). Возможно наличие трех вариантов проникно­вения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточ­ные трубы. Первый заключается в активном транспорте пато­генных микроорганизмов трихомонадами, так как известна их способность проникать до маточных труб и в брюшную полость. Возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путя­ми. Роль переносчиков токсоплазм, микоплазм, гонококков игра­ют также сперматозоиды. Наибольшим сродством сперматозоиды обладают к кишечной палочке. Предполагают, что причиной пассивного транспорта следует считать отрицательное внутрибрюш-ное давление, возникающее за счет движений диафрагмы.

Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает внача­ле воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выра­жается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате не­кроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой; образуются полости с серозным или гнойным содержимым.

Вместе с тем инфицированное содержимое маточной трубы через ее абдоминальный конец может истекать в брюшную по­лость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с обра­зованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При переходе воспаления на эпителий яичника и близлежащую брюшину, а после разрыва фолликула и на гранулезную оболочку развивает­ся сальпингоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конгломерат, называемый воспалительным тубоовариальным образованием. В случае соединения пиосальпинкса с яичником, наполненным гноем, и разрушения между ними перегородки образуется общая полость (тубоовариальный абсцесс).

Острый сальпингоофорит(ОСО) вызывается рядом возбу­дителей. Для выяснения этиологии сальпингоофорита использу­ют микробиологические и серологические методы исследования. Применение лапароскопии и кульдоцентеза дает возможность выделить возбудителя непосредственно из очага воспаления. В последние годы наиболее частым возбудителем ОСО негоно­рейной природы является анаэробная инфекция (до 40% — пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии),хламидии (25—46%) и микоплазмы (10—15%); реже — стафилококки, стреп­тококки, эшерихии и энтерококки.

Клиническая картина бывает многообразной. В настоящее время ОСО имеет как выраженную клиническую картину, так и стертое течение. Пациентки жалуются на боли (чаще посто­янные и сильные) внизу живота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Содержание лейкоцитов в крови увеличено до 9 • 10⁹/л — 16,2 • 10⁹/л; повышение СОЭ наблюдается у каждой третьей больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается на­пряжение мышц передней брюшной стенки. Менструальная фун­кция при ОСО нарушается не всегда. При гинекологическом ис­следовании определяются болезненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой болезненности данные о их состо­янии получить не удается. В последние годы для диагностики и лечения ОСО стали использовать лапаро- и кульдоскопию. Выде­ляют пять групп лапароскопической картины при остром воспа­лительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевид­ное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного образования, разлитой перитонит.

В течении ОСО наблюдается двухфазная картина. В первой, токсической, фазе болезни этиологическим фактором является аэробная флора. Во второй фазе болезни к аэробам присоединя­ется и анаэробная флора, что приводит к утяжелению клиничес­кой картины и формированию гнойных мешотчатых образова­ний придатков матки. У больных с ОСО хламидийной этиологии заболевание часто развивается постепенно, стерто, нарастает к 5—22-му дню и характеризуется развитием деструктивных про­цессов в виде ранних (тубоовариальные абсцессы) и поздних (ча­стые рецидивы, хронический болевой синдром, бесплодие и т.д.) осложнений. Гнойные воспаления придатков матки (пиосальпинкс, пиоварий) могут прорываться в брюшную полость, пря­мую кишку или мочевой пузырь, однако полного излечения не наступает, заболевание принимает перемежающееся затяжное течение и требует хирургического вмешательства.

Лечение проводится в стационаре. Показаны постельный режим, холод на низ живота в течение 1—2 суток, щадящая дие­та, седативные средства. При терапиии учитывают характер воз­будителя, стадию воспалительного процесса, выраженность клинической картины и наличие сопутствующих заболеваний. Ведущее место в лечении ОСО отводится антибиотикам, приме­няемая доза которых должна обеспечивать их максимальную концентрацию в очаге воспаления. Применяются антибиотики с длительным периодом полураспада (амоксициллин — 3 ч, ам­пициллин — 5 ч, бакампициллин — 5 ч). При тяжелом клиническом течении назначают различные сочетания антибиотиков (клиндамицин с хлорамфениколом; гентамицин с левомицетином, линкомицином или клиндамицином). В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол (пероральное применение препарата в дозе 400—500 мг 3 раза в день в течение 7—8 дней, в тяжелых случаях — внутривенно по 1 — 1,5 г в сутки в течение 5—8 дней). Лечение ОСО хламидийной этиологии про­водится антибиотиками тетрациклинового ряда рифампицинам, эритромицином, комбинацией триметопримсульфаметоксазола и сульфаметролтриметоприма. Длительность лечения должна быть не менее 8—10 дней. При лечении микоплазменной инфекции назначают тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин. Показано применение седативных (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы), антигистаминных (димедрол, супрастин) препаратов, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин). В комплексное лечение включают сульфанил­амидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин и др.); про­изводные нитрофурана: фурацилин, фуразолидон, фурадонин). С дезинтоксикационной целью вводят 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты. Эффек­тивность терапии ОСО повышается при использовании лапаро­скопии, которая дает возможность не только уточнить характер патологических изменений, но и провести наиболее рациональ­ный вариант лечения. При наличии тубоовариального образо­вания проводится как пункция его через своды влагалища с после­дующим введением антибиотиков, так и оперативное удаление. Лечение ОСО физическими факторами проводят на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабора­торных показателей только в том случае, когда процесс ограни­чен и стабилизирован. Проводят УФ-эритемотерапию по методике очаговых и внеочаговых воздействий, микроволновую терапию дециметрового диапазона и переменным магнитным полем низкой частоты. В подострой стадии заболевания приме­няют те же физические факторы, включая УФ-лучи (облучение зоны «трусов» по Щербаку). При сочетании подострого воспали­тельного процесса с миомой матки и эндометриозом показан электрофорез амидопирина, цинка, магния.

После ликвидации острых (подострых) проявлений сальпингоофорита не раньше чем через 2 месяца возможно направление больной на санаторно-курортное лечение, если температура и гематологические показатели нормализовались. Различают три степени излеченности (три уровня реабилитации) больных с вос­палительным процессом придатков матки: 1-й уровень — клини­ческое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезно­вение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови); 2-й уровень — восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализация тестов фун­кциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов); 3-й уровень — восстановление адаптационно-за­щитных механизмов и репродуктивной функции женщины.

Хронический сальпингоофорит(ХСО) — чаще всего ре­зультат недолеченного ОСО, тем не менее в начале его развития возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии. Для ХСО характерны потеря физиологических функций слизис­той и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соедини­тельной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко — непроходимость маточных труб и образование гидросальпинкса. При ХСО с обра­зованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путешествуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессим­птомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточ­ных труб по типу гидросальпинксов и перитубарных спаек Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают раз­витие постгонорейных и постхламидийных воспалительных про­цессов. К развитию длительного, упорно рецидивирующего ХСО может привести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.

Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее частой жалобой больных являются ноющие, тупые боли внизу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, уси­ливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки. ХСО часто приводят к нарушению менструальной и половой функ­ций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременнос­ти. Нередко у данного контингента больных выявляются нарушения функций пищеварительной, мочевыделительной и гепа-тобилиарной систем. Длительное течение и рецидивы ХСО час­то приводят к нарушению нервной (неврозы), сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем организма, в результате чего снижается трудоспособность женщин. Течение ХСО характери­зуется частыми обострениями, связанными с влиянием небла­гоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил дан­ного контингента больных.

Различают два варианта обострения ХСО. Первый вариант ха­рактеризуется экссудативным процессом в придатках матки, уси­лением болезненности при их пальпации, изменениями со сто­роны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-токсического фактора. Жалобы больных при вто­ром варианте сводятся к ухудшению самочувствия, неустойчиво­сти настроения, снижению трудоспособности, невротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям. В связи с от­сутствием характерных признаков, свидетельствующих о ХСО, при двуручном гинекологическом исследовании и высокой час­тотой диагностических ошибок в современных условиях следует шире пользоваться эндоскопическими методами (лапароскопия, кульдоскопия), как наиболее информативными.

Гистеросальпингографию следует применять при длительном бесплодии неясной этиологии, а УЗИ-исследование — при нали­чии жидкого содержимого в маточных трубах или яичниках. Со­временные принципы лечения ХСО предусматривают использо­вание медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.

В период ремиссии в первую очередь следует купировать стой­кий болевой синдром применением ультразвука в импульсном режиме, диадинамических или синусоидальных модулирован­ных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мы­шьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии. При сочетании ХСО с миомой матки, эндометриозом и мастопатией (при отсутствии показаний для оперативного лечения) назна­чают радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, йода и амидопирина, йода и магния. Целесообразнее использовать не внеполостную, а влагалищную методику элект­рофореза или вводить раствор в прямую кишку. У больных с гиперэстрогенией используют радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, а при гиполютеинизме — элек­трофорез цинка. При гипофункции яичников показано приме­нение лечебных грязей, сероводородных, углекислых, мышья­ковистых, хлоридных натриевых вод, а также вибрационный массаж, ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низ­кой частоты, электрофорез меди.

При обострении ХСО с выраженной экссудативной реакцией в стационаре проводят УВЧ-терапию, УФ-лучи (зона «трусов»). Больных со стойкой гипотонией и женщин старше 35 лет следу­ет лечить переменным магнитным полем низкой частоты. При обострении ХСО по типу тазовой невралгии лечение проводят импульсными токами низкой частоты, ультразвуком в импульс­ном режиме, УФ-лучами, электрофорезом. При миоме матки, эндометриозе, мастопатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосу­дистой и периферической нервной системы методом выбора являются радоновые воды. Эффективность лечения ХСО физичес­кими факторами повышается в условиях курортов при сочетании с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапи­ей, рациональным питанием.

Антибактериальные препараты показаны: а) в период обостре­ния, если в клинической картине заболевания выраженны при­знаки усиления воспалительной реакции; б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при предшествую­щих обострениях процесса; в) в процессе проведения физиоте­рапевтических процедур и при использовании препаратов, акти­визирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обостре­ния процесса.

Оправдывает себя тактика ведения больных с ХСО с примене­нием неспецифических методов обострения хронического про­цесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса от­мечена у продигиозана. На курс лечения необходимы 4 ампулы по 1 мл 0,005% раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и половых органов, показателей крови и С-реактивного белка. Часто используется пергонал. При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. По показаниям ХСО лечат хирурги­ческими методами.

Показания к хирургическому лечению при хронических аднекситах:

• наличие объемных (мешотчатых) образований в малом тазу (пиосальпинксы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцес­сы, сактосальпинксы);

• выраженный спаечный процесс органов малого таза с боле­вым синдромом;

• хронические аднекситы с выраженными анатомическими из­менениями при отсутствии эффекта от консервативных мето­дов терапии;

• частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса.

• первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;

• подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопровождающих хронические воспалительные процессы;

• сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придат­ков матки.

Продолжительность консервативного лечения до решения вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от характера воспалительного процесса и эффективности проводимой тера­пии. Необходимо учитывать при этом побочное действие меди­каментов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной. Хирургическое лечение проводится без выжидания при наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфо­рации мешотчатых образований. При выборе тактики лечения хронических ВЗГ следует также помнить, что с этой патологией связываются гиперпластические процессы, возникновение эндометриоза, различные дисфункции яичников. Хирургическое ле­чение воспалительных заболеваний гениталий проводится пос­ле тщательной предоперационной подготовки, детального обследования состояния всех органов и систем. Подготовка к опе­ративному вмешательству предусматривает соблюдение обще­принятых правил с учетом индивидуальных особенностей боль­ной и результатов проведенного обследования. Предоперационная подготовка включает: лечение сопутствующих заболеваний; кор­рекцию водно-электролитных нарушений, белкового, углеводного и других обменов; повышение резистентности организма; кор­рекцию эндокринных нарушений; нормализацию гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера вос­палительного процесса, наличия сопутствующей патологии ге­ниталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при не­обходимости сохранения менструальной и, нередко, генератив­ной функций. Известно, что даже тубэктомия существенно затруднит выполнение генеративной функции (при двусторон­ней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хроничес­ких аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при ле­чении хронических ВЗГ, что обусловлено попыткой сохранения генеративной функции.

На этапах послеоперационного периода и последующей реа­билитации проводятся интенсивные мероприятия по восстанов­лению здоровья, коррекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фармако- и гормоноте­рапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.).