Бактериальный вагиноз

Термином «бактериальный вагиноз» определяется патологи­ческое состояние влагалища, обусловленное общими и местны­ми факторами, которые способствовали изменению микробио­ценоза с определенными клиническими проявлениями. Это новый термин, возникший в 1980-х годах, выделивший некоторые бо­лезненные состояния влагалища из группы неспецифических кольпитов. С одной стороны, это название характеризует инфек­ционную природу болезни и должно рассматриваться по аналогии с инфекционной патологией. С другой стороны, название «вагиноз» якобы исключает воспалительный процесс при этом забо­левании, а конкретный возбудитель болезни не установлен. По­этому можно согласиться с мнением В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович (1997), что бактериальный вагиноз следует рассматривать как «дисбактериоз влагалища» в унисон с «дисбактериозом кишечни­ка», которые нередко сочетаются. Однако в литературе по реко­мендации научной группы на тематической Международной кон­ференции в Стокгольме (1984) принят термин «бактериальный вагиноз». По виду высеваемых возбудителей ранее подобные за­болевания назывались гемофильным вагинитом, гарднереллезным вагинитом, анаэробным вагинозом и другими терминами.

Этиология и патогенез бактериального вагиноза имеют существенные отличия от классических инфекционных забо­леваний. Доказать роль какого-то одного возбудителя в этиоло­гии заболевания (стафилококков, гарднерелл, микоплазм, анаэробов и др.) до настоящего времени не представилось возможным. Рассматривается оно как инфекционный процесс с вы­раженным отклонением от нормы состава и количественного содержания микробной флоры влагалища. Проявляется это рез­ким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий (палочек Дедерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей экосреды влагалища. Бактериальный вагиноз возникает при на­рушениях физиологического (нормального) микробиоценоза влагалища. Их причинами могут быть следующие общие и мест­ные факторы: гормональные нарушения; иммунологические из­менения; различные соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания ге­ниталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большо­го количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механи­ческих факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, ВМС); массивная антибактериальная (антибиотиками, сульфа­ниламидами) терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма. Обсуждается роль половой жизни в развитии бактериальных вагинозов. Сочетание ряда факторов благоприятствует развитию болезни. Хотя известно, что бактери­альным вагинозом страдают преимущественно женщины моло­дого возраста, значение возрастного фактора в развитии этого за­болевания достоверно не установлено. Определить среди большого количества различных видов микроорганизмов доми­нирующую роль одного из них не представляется возможным. Микрофлора влагалища при этом заболевании характеризуется большим разнообразием: анаэробы, стрептококки, коринобактерии, микоплазмы, петострептококки, гарднереллы, бактероиды и др. Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции (рН>4,5) при резком снижении ко­личества лактобацилл обусловливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорга­низмов. Их взаимодействие в процессе жизнедеятельности сопро­вождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кодаверин, триметиламин и др.).

Клинические проявления бактериального вагиноза характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов. Основной — жалобы на обильные, с неприятным запахом (рыб­ным) выделения из влагалища. Бели имеют жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком, в отличие от небольшого их количества молочного цвета, хлопьевидной консистенции в норме. В течение болезни они становятся желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным расположением на стенках влага­лища. Количество их в 8—10 раз превышает нормальное и составляет 20—30 мл в сутки. При этом отсутствует воспалитель­ная реакция со стороны слизистой оболочки влагалища. Из со­путствующих заболеваний часто отмечаются патология шейки матки, нарушения менструального цикла.

При диагностике бактериальных вагинозов наряду с кли­ническими данными используются микроскопический метод и определение ряда специфических тестов. Разработан ряд специ­фических критериев: изменение рН (>4,5) влагалища в щелоч­ную сторону; положительный аминный тест, специфические вы­деления из влагалища; обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища. Для бактериального вагиноза характерно рН влагалища в пределах 5—7, что легко определяется экспресс-методом в амбулаторных условиях. Аминный тест считается положительным, если при сме­шивании одной капли влагалищного содержимого и такого же количества 10% раствора калия гидроксида (КОН) появляется или усиливается неприятный (рыбный) запах. Выделения из влагали­ща имеют своеобразную характеристику, что изложено выше. Са­мым высоким диагностическим критерием для бактериальных вагинозов является определение «ключевых» клеток при микроскопии мазков из влагалища, окрашенных по Граму. Ключевыми клетками считаются слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов (гарднерелл, грамвариабельных палочек). Наличие трех из четырех перечисленных критериев считается достаточным для правомочности диагноза бактериального вагиноза.

Лечение бактериального вагиноза должно быть направле­но на устранение факторов, способствующих его развитию; нор­мализацию экосреды влагалища; восстановление микробного биоценоза влагалища. К первостепенным мероприятиям в лече­нии следует отнести коррекцию возможных гормональных и им­мунных нарушений с использованием гормональных средств и при необходимости иммуномодуляторов. Определение и лечение различных сопутствующих экстрагенитальных и генитальных за­болеваний должно предшествовать или проводиться одновремен­но со специальной терапией вагинозов. Показаны воздержание от половой жизни и прекращение использования контрацептив­ных средств (удаление ВМС или отказ от гормональных контра­цептивов). Необходимо провести обследование мужа (полового партнера) и назначить одновременное его лечение антибактери­альными средствами.

Терапия проводится в два этапа. На первом этапе с целью сни­жения рН влагалищной среды делаются инстилляции во влага­лище 2—3% растворов борной или молочной кислоты. Восста­новление таким путем кислой среды во влагалище нарушает функционирование и размножение анаэробов, гарднерелл и дру­гих микроорганизмов, обусловивших заболевание. На втором эта­пе проводится местное лечение с использованием вагинальных свечей, таблеток и мазевых тампонов: клион Д в таблетках, далацин 2% вагинальный крем, клиндамицин (далацин) в капсулах по 150—300 мг, мазь с антибактериальными средствами и гормона­ми (тинидазол 0,5 г, фолликулин 100 000 ЕД, аскорбиновая кисло­та 0,3 г, молочная кислота 0,05 г, вазелин и ланолин по 10,0 г). Одно из этих средств вводится во влагалище 2 раза в сутки в тече­ние 7—10 дней (если мазевые тампоны — на 2—3 ч.). Одновре­менно возможно назначение десенсибилизирующих средств (пипольфен, супрастин, тавегил). Вследствие такой терапии про­исходят элиминация микрофлоры влагалища, нормализация функционирования эпителия и его циклической трансформации со снижением процессов транссудации и секреции, снижение рН влагалищной среды.