Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища (бактериальный вагиноз)

В гинекологической практике большое значение имеет дисбактериоз влага­лища, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождает­ся признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через проме­жуточный тип к выраженному дисбиозу, крайняя степень которого проявляет­ся симптомокомплексом, имеющим четкую микробиологическую характерис­тику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание получило название «бактериальный вагиноз» (БВ). С современ­ных микроэкологических позиций БВ следует рассматривать как инфекцион­ный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом вагинального биото­па и характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно анаэробных бактерий и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом вла­галища. При Б В общее количество бактерий в отделяемом влагалища увеличи­вается на несколько порядков, достигая 10—11 lg КОЕ/г, при этом резко сниже­но количество лактофлоры (менее 30%) или она отсутствует, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатно анаэробные виды. К настоящему времени определены так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы. К ним относятся облигатно анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), в пер­вую очередь вид P. bivius, а также Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto-coccus spp., микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возни­кает симбиоз ряда условно-патогенных бактерий, количество которых превы­шает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.

Микроорганизмы, присутствующие во влагалище пациенток с БВ, проду­цируют сиалидазы, вирулентные свойства которых обусловлены не только их способностью разрушать муцин и повышать адгезивность бактерий, но и пода­влением специфического IgA к другим факторам вирулентности, например цитотоксину Gardnerella vaginalis. Получены данные о достоверной корреля­ционной связи между частотой БВ, вагинального кандидоза и уровнем slgA (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Cauci S. et al., 1998). Возмож­на продукция бактериями нитрозаминов, обладающих канцерогенными свой­ствами и способных выполнять роль кофакторов при взаимодействии с виру­сами папилломы человека (Тейлор-Робинсон Д., 1998; Di Stefano L., 1994).

Механизмы, ведущие к изменению вагинальной экосистемы и развитию БВ, к настоящему времени плохо изучены. Как гипотезы существуют теории гормонального дисбаланса, микробного антагонизма, нарушения иммуноком-петентности. Несомненно влияние такого фактора, как предшествующее лече­ние антибактериальными препаратами. На системное или местное примене­ние антибиотиков незадолго до развития симптомов БВ указывают многие пациентки.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности передачи БВ поло­вым путем. Однако многочисленные исследования в разных странах мира не подтвердили эту точку зрения. БВ-ассоциированные микроорганизмы очень редко обнаруживают в уретре мужчин (0—5%). Несколько чаще, но всегда в небольшом количестве, их обнаруживают на коже головки полового члена, что

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
«более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 159

указывает скорее на пассивный перенос этих микроорганизмов и их быстрое отмирание. К настоящему времени накоплено много убедительных доказа-

тельств отсутствия полового пути передачи БВ (Анкирская А.С., 1995):

1) отсут­ствует прямая связь между БВ и классическими венерическими заболевания-ми,

2) частота БВ не увеличивается при увеличении числа половых партнеров;

3) БВ обнаружен у 6—13% лесбиянок, тогда как классические венерические заболевания очень редки в этой группе;

4) при обследовании подростков БВ выявлен у 15%, ведущих активную сексуальную жизнь, и у 12% девственниц;

5) наиболее веский довод — лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияло на частоту рецидивов заболевания.

По данным Е.Ф.Кира (1995), у 54,2% пациенток с БВ выявляется дисбакте-риоз кишечника, что позволяет думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пи­щеварительной системе.

Частота выявления БВ колеблется в широких пределах и зависит от степе­ни риска обследуемых групп. В общей гинекологической практике БВ выявля­ют у 19,6% обратившихся к врачу пациенток, а среди женщин с патологически­ми белями частота БВ составляет 86,6% (Кира Е.Ф., 1995). По нашим данным, БВ среди беременных групп высокого риска воспалительных осложнений встречается в 30—37% случаев, а в гинекологической практике среди пациенток с жалобами на патологические бели — в 62,4% (Онищенко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002).

БВ характеризуется длительными и обильными выделениями из влагалища, часто с резким неприятным запахом. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, 25—30% пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть различной степени выраженности и продолжаться годами. Пример­но у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.

БВ — заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних отделах полового тракта нака­пливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus — самые частые возбу­дители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндоме­трита, сальпингоофорита, послеоперационных воспалительных осложнений. Во многих исследованиях (Joesoef M.R., Schmid G.P., Hillier S.L., 1999; McGre­gor J.A., French J.I., 1997; Wilson J.D. et al., 1999) отмечена связь БВ с неблаго­приятным исходом беременности. Так, преждевременные роды и преждевре­менное излитие околоплодных вод в 2,6—3,8 раза чаще наблюдаются у женщин с БВ. Это заболевание является значительным фактором риска развития после­родовых гнойно-воспалительных осложнений. По данным разных авторов (Асцатурова О.Р., 1998; Peipert J.E et al., 1997), частота послеродового эндоме­трита увеличивается в 2,2-5,8 раза у родильниц с БВ.

Кроме того, известно, что УПМ имеют много антигенов, родственных с тканевыми антигенами организма. В частности, они вырабатывают фосфо-липазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые явля­ются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при прони­кновении УПМ в околоплодные воды и размножении в них (развитие синдро­ма инфекции околоплодных вод) в большом количестве накапливаются Микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F2a

¹⁶⁰________________________________________________________________ Глава и

и Е2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развязыванию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновре­менно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглаты­вании им инфицированных околоплодных вод (Анкирская А.С., 1995).

У пациенток, страдающих БВ, относительный риск развития воспалитель­ных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностиче­ских процедур увеличивается в 3,2-4,2 раза (Peipert J.F. et al., 1997). Послеабортный эндометрит в 3 раза чаще развивается у пациенток с БВ по сравне­нию с женщинами, у которых отмечен нормоценоз влагалища.

Следует подчеркнуть, что на фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также риск активации латентной вирусной инфекции (что приобретает особое значение во время беременности). Это связано с низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого.

Особого внимания заслуживают появившиеся в последние годы сообщения (Анкирская А.С., 1995; МинкинаГ.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001) об эпи­демиологической (пока не причинной) связи БВ с неопластическими процес­сами шейки матки. До недавнего времени развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии связывали с папилломавирусной инфекцией. Теперь подобная связь постулируется для бактерий рода Mobiluncus и Mycoplasma hominis. Но в этих работах не определяли наличие вируса папилломы. Папиллома-вирусная инфекция шейки матки сопровождается выраженными дисбиотическими нарушениями вагинальной микрофлоры, характеризующимися сниже­нием частоты выделения и количества лакто- и бифидобактерий и избыточным ростом условно-патогенной флоры. Отмечается значительная контаминация влагалища и шейки матки грибами рода Candida. Выявляется высокая частота цервицитов хламидийного и герпетического происхождения. Имеются сооб­щения о том, что нитрозамины (продукт метаболизма облигатных анаэробов) являются коферментами канцерогенеза и, следовательно, могут быть причастны к развитию карциномы шейки матки.

Диагностикадисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности, что обусловлено прежде всего обширным спектром микроорганиз­мов, участвующих в формировании нормальной микрофлоры.

В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстротой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики — комплекс диагности­ческих критериев, предложенный R.Amsel и соавт. (1983) и названный в лите­ратуре «золотым диагностическим стандартом». Он включает четыре диагно­стических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача:

• патологический характер вагинальных выделений;

• рН вагинального отделяемого более 4,5;

• положительный аминный тест;

• выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.

Выполнения лишь одного из четырех тестов недостаточно для уточнения диагноза, поэтому диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех (Анкирская А.С., Прилепская В.Н-, Байрамова Г.Р., 1999).

Для БВ характерен положительный аминный тест. Влагалищное содержи- мое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путреспин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декар-

ь инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
''""более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 161

боксидирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соедине-ний превращаются в тягучие амины при щелочном значении рН (>5). Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Положительный аминный тест состо­ит в появлении или усилении неприятного запаха «гнилой рыбы» при смеши­вании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором гидро­окиси калия (КОН). Чувствительность и специфичность аминного теста были равны 79 и 97% соответственно.

Значение рН вагинального отделяемого при дисбактериозе влагалища пре­вышает нормативные показатели (более 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии используется универсальная индикаторная бумага с эталонной шкалой или раз­личные модификации рН-метров. Материалом для исследования служит либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Но следует учиты­вать возможность ложноположительных результатов рН-метрии при попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови, семенной жидкости (Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1999). Чувствительность и специфичность теста относительно невелики — 89 и 85% соответственно.

Важное диагностическое значение имеет выявление «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Однако выявление «ключевых» клеток при микроскопии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположитель-ного результата, так как часто «ложноключевые» клетки (эпителиальные клет­ки с адгезированными на них лактобациллами) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно получить при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Чувстви­тельность и специфичность теста в этом случае повышаются до 100%.

Кроме скриниг-тестов, для диагностики дисбактериоза влагалища исполь­зуют лабораторные ускоренные методы: микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метабо­литов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопепти-дазы, сиалидазы.

Классическое микробиологическое исследование, позволяющее опреде­лить не только видовой спектр всех составляющих вагинального микроценоза, но и их количественное соотношение, для диагностики БВ в повседневной практике применяется редко из-за дороговизны, трудоемкости и длительности исследования.

Существуют методы диагностики БВ по определению метаболитов микро-флоры. К метаболитам, ответственным за энергообеспечение эпителия, постав­ку субстратов липо- и глюконеогенеза, поддержание ионного обмена, осущест­вление антибактериального эффекта и блокировке адгезии патогенов, актива­ции местного иммунитета, регуляции и дифференцировке эпителия, относят короткоцепочечные монокарбоновые кислоты и их соли, получаемые в резуль­тате брожения сахаров и утилизации пептидов анаэробными сахаролитическими микроорганизмами (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардатская М.Д., 2000; Шен-деров Б.А., 1998). В настоящее время короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) относят к биохимическим маркерам симбиоза микрофлоры влагалища и организма человека. КЖК образуются при ферментации углеводов анаэробны-

162____________________________________________________________________________ Глава ||

Таблица 2. 14 Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК

ми бактериями индигенной микрофлоры, в частности бифидобактериями, про-пионобактериями, бактероидами, фузобактериями, пептострептококками, лак-тобациллами, эубактериями. При расщеплении углеводов образуются уксусная (ацетат), пропионовая (пропионат) и масляная (бутират) кислоты.

Известно, что некоторые виды микроорганизмов обладают протеолитиче-ской активностью. Источником пептидов является эпителиальная слизь, кото­рая со структурной точки зрения представляет собой молекулы, в которых к полипептидному остову прикреплены боковые поли- и олигосахаридные зве­нья. Некоторые представители аэробной микрофлоры обладают наибольшей протеолитической активностью (кишечные палочки, стрептококки, некото­рые бациллы). Некоторые виды анаэробов (Bacteroides fragitis, Bacteroides rumi-nocola, Bacteroides melaninogenicus) также предпочитают пептиды в качестве источника азота, но обладают низкой способностью к протеолизу. Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК, представлены в таблице 2.14.

Количественный и качественный состав КЖК позволяет судить о функ­циональной активности конкретных представителей вагинальной микрофло­ры и об изменении аэробно-анаэробного баланса микрофлоры, что было про­демонстрировано в работах О.Н.Минушкина, М.Д.Ардатской (1999).

Хроматографические методы исследования микробных метаболитов в ваги­нальном содержимом включают: газожидкостную, ионно-обменную, высокоэф­фективную жидкостную хроматографию (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардат-ская М.Д., 2000; Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999), методы, способные дать быстрый результат исследования. В связи с тем, что эти методы исследования проводятся с использованием дорогостоящих приборов, они не могут быть использованы при скрининговых исследованиях.

В медицинской, в частности гинекологической, практике ранее использо­вался метод газожидкостной хроматографии для определения летучих и нелету­чих органических кислот. Для анализа летучих жирных кислот готовятся их эфирные экстракты. Для анализа нелетучих компонентов образец подвергается метилированию. Для экстракции летучих эфиров используется 1 мл хлороформа. В качестве эталона используются экстракты водных растворов летучих жирных

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
^йолее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 163

кислот и нелетучих органических кислот (Говорун В.М., Митрохин С.Д., Ардат-ская М-Д-: 2000). Интерпретация результатов проводится в соответствии с руко-водствами по микробиологии и хроматографии. Метод газожидкостной хрома-тографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганиз­мов - уксусную, пропионовую, масляную кислоты, а также молочную и янтар-ную кислоты. В норме соотношение янтарной и молочной кислот составляет 0 ,4, а при БВ — более 0,4. По данным А.С.Анкирской и соавт. (1999), чувстви­тельность и специфичность метода составляют 80 и 88,6% соответственно. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности методики подготовки проб (экстракция, метилирование) с потерей 20% общего пула КЖК, неудовлетворительного разделения изомеров кислот (Кудрявце­ва Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999) и дороговизны исследования.

Недавно разработан способ разделения смеси жирных кислот фракции С2-С6 методом газожидкостной хроматографии (Говорун В.М., Митро­хин С.Д., Ардатская М.Д., 2000; Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999), который дает возможность определять КЖК в жидких средах без потерь КЖК. Предусматривалась возможность использования данного метода в скри­нинге. Однако были выявлены недостатки, которые побудили исследователей переработать данный метод для определения КЖК в биосубстратах, содержа­щих очень малое количество кислот (удлинение колонки, нанесение большей толщины пленки, содержащей большее количество фазы для определения КЖК) (Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., 1999).

В дальнейшем М.Д.Ардатской, О.Н.Минушкиным, О.В.Макаровым, З.З.Хашукоевой (2004) был разработан способ определения микрофлоры вла­галища методом газожидкостной хроматографии по содержанию КЖК (патент на изобретение №2270447), который может быть использован в диагностике бактериального вагиноза (Макаров О.В., Хашукоева А.З., Хашукоева 3.3., 2006; Макаров О.В., Хашукоева 3.3., Хашукоева А.З. и др., 2007).

В настоящее время успех лечения дисбактериоза влагалища зависит от точ­ной постановки диагноза, который основан на тщательном анализе данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Поскольку до недавнего времени БВ рассматривался как неспецифический вагинит, а H.L.Gardner и C.D.Dukes еще в 1955 г. причиной неспецифического вагинита назвали Haemophilus vaginalis, то и предложенные методы лечения были напра­влены против макроаэрофильного микроорганизма. Использовали перорально тетрациклин и интравагинально содержащий серу крем. Последующими ис­следованиями было показано, что применение таких антибиотиков, как тетра­циклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин для лечения БВ эффек­тивно лишь в 14—45% случаев, а использование ампициллина было эффектив­ным лишь у 43% больных (Newton E.R., Piper L., Peairs W, 1997; Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Отмечена высокая эффективность в отношении анаэроб­ных микроорганизмов таких антибиотиков, как уназин и аугментин (лактам-ные антибиотики с ингибиторами в-лактамаз. Препараты назначают по 2 г в День в течение 7 дней (Rai R., Clifford К., Regan L., 1996; Rosenstein I.J. et al., 1996). Применение этих антибиотиков на практике оказалось менее эффектив­ным, чем использование метронидазола и клиндамицина — антибиотиков, активных в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов.

В настоящее время для лечения БВ предлагаются различные схемы. Исходя из представления о том, что вагиноз и вагинит представляют собой варианты инфекционных заболеваний влагалища, многие клиницисты используют для