Глава ц

лечения прежде всего антибактериальные средства с различным механизмом действия (Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996).

Е.Ф.Кира и соавт. (1995) считают, что, приступая к лечению БВ, следует придерживаться следующих основных принципов, определяющих успех про­водимой терапии:

• создание оптимальных физиологических условий среды влагалища;

• восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища;

• десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия.

На первом этапе проводят мероприятия, направленные на оптимизацию физиологических условий влагалищной среды, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса, а в последующем осуществляют восстано­вление нормального микробного баланса влагалищной среды.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования по применению для лечения БВ препарата «Полижинакс», кото­рый состоит из двух бактерицидных антибиотиков — неомицина и полимикси-на В. Неомицин является аминогликозидом, активен в отношении большин­ства грамотрицательных и грамположительных кокков, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, грамположительных палочек, таких как коринебактерии, грамотрицательных палочек. Полимиксин В — антибиотик полипептидного ряда, активен в основном в отношении грамотрицательных бактерий. Боль­шинство анаэробных микроорганизмов являются природно устойчивыми к этим двум антибиотикам. В состав этого препарата также входит нистатин -противогрибковый препарат, который является активным в отношении дрож­жевых грибов. До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о его эффективности при лечении БВ. Так, О.Л.Костюк и соавт. (1998) сообщили о положительных результатах интравагинального применения «Полижинакса» у 84,6% больных. По данным В.Н.Прилепской (1998), «Полижинакс» неэффек­тивен в отношении анаэробных микроорганизмов и гарднерелл, а следователь­но, неэффективен при данном заболевании.

В настоящее время широкое распространение в лечении БВ получили метро-нидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содер­жащих имдазольное кольцо; его стали использовать при анаэробных инфек­циях после сообщения одного из дантистов о том, что его пациент вылечился от гингивита, получая метронидазол по поводу трихомонадной инфекции (Pri­estley C.J., Kinghorn G.R., 1996). Проникая внутрь микробной клетки, метрони­дазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот.

Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ, однако пероральное применение препарата нередко вызывает побоч­ные явления, такие как металлический привкус во рту, диспептические рас­стройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свой­ствами (Newton E.R., Piper L., PeairsW, 1997; Priestley C.J., Kinghorn G.R., 1996).

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собой хлорированное производ­ное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку облада­ет большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишеч­ника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он акти-

р _пь инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 165

вен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов, а существенная его часть экскретируется через кишечник, период полувыведения составляет 3 ч.

Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина (91%), применяемого перорально и вагинально в виде крема, при лечении БВ. Однако оральный прием препарата может осложниться диареей.

В настоящее время широкое применение нашел 0,75% метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2 нед. Эффективность его применения составляет 85—91%.

В последние годы особую популярность приобрел клиндамицин в виде вагинального крема (2% клиндамицина фосфат). Препарат выпускается в тубах по 40 г с прилагающимися 7 разовыми аппликаторами, эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92% (Newton E.R., Piper L., Peairs W., 1997; Rai R., Clifford K., Regan L., 1996; Rosenstein I.J, et al., 1996). Среди наиболее частых осложнений при применении перечисленных препара­тов следует отметить кандидозный вульвовагинит, который встречается в 6-16% случаев. Для его профилактики необходимо назначать фунгицидные препараты — нистатин или дифлюкан одновременно. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97%.

Вместе с тем, при всех вышеперечисленных методах лечения наблюдается большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после лече­ния. Рецидивы БВ возникают примерно в 30% случаев в течение 3 мес. после завершения лечения, в 80% — в течение 9 мес. Предрасполагающим фактором для развития рецидивов является дефицит лакто- и бифидобактерий, усугуб­ляющийся после завершения курса АБТ (Коршунов В.М. и др., 1999).

По-видимому, это связано с тем, что терапия антибиотиками, ликвидируя УПМ, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления нор­мальной микрофлоры влагалища.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении дис­бактериоза влагалища отводится нарушениям микроценоза. Ввиду этого разра­ботка и внедрение наиболее эффективных методов терапии дисбактериоза могут явиться реальной профилактикой различных осложнений этого заболевания.

В нашей стране в течение многих лет широко используются колибактерин, бификол, лактобактерин, ацилакт, содержащие микроорганизмы в спорообра-зующем или высушенном состоянии. Однако клиническая эффективность этих препаратов недостаточно высока (Rai R., Clifford К., Regan L., 1996; Rose­nstein I.J. et al, 1996). Штаммы микроорганизмов, входящие в состав бактерий­ных препаратов, не обладают устойчивостью к антибиотикам, поэтому эффект от их применения наблюдается только тогда, когда эти препараты применяют­ся после завершения курса АБТ (Костюк О.Л., Чернышева Л.И., Волоха А.П., 1998). В связи с этим большой интерес представляют препараты, содержащие антибиотикоустойчивые живые культуры микроорганизмов, использование которых параллельно с антибиотиками позволило бы предотвратить возмож­ность развития дисбактериоза и сократить сроки лечения больных за счет нор­мализации микрофлоры как влагалища, так и толстого кишечника.

Недостатком биотерапевтических препаратов для коррекции микрофлоры влагалища является то, что они содержат бифидо- или лактобактерин, выде­ленные у людей из кишечника, поэтому при попадании в не характерную для их обитания нишу (влагалища) эти микроорганизмы, обладающие слабой адге­зивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии «прижиться» там на достаточно продолжительное время.

¹⁶⁶________________________________________________________________ [лава ц

В настоящее время разработан новый биотерапевтический препарат «Био-вестин-Лакто», представляющий собой жидкую микробную массу бифидобак-терий штамма В. adolescentis МС-42, В. Bifidum 791 и лактобактерий L. planta-гит 8 (фирма «Биовеста», Новосибирск). З.З.Хашукоевой и соавт. (2005) была проведена оценка эффективности «Биовестина-Лакто» в терапии БВ по результатам комплексного клинико-лабораторного исследования и изучения КЖК в вагинальных смывах.

У 95% был диагностирован БВ. До лечения больным проводилось микро­биологическое исследование, ПЦР-диагностика и определение рН влагалищ. ного секрета. Дисбактериоз кишечника клинически проявляется снижением аппетита, болями по ходу петель кишечника, метеоризмом и диареей у 90% пациенток. Копрологическое и микробиологическое исследование кала у 95% пациенток указывает на наличие дисбактерироза различной степени тяжести.

При микроскопическом исследовании у 75% обследованных больных опреде­лялось большое количество вагинальных эпителиоцитов, наличие «ключевых клеток», резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий. При ПЦР-диаг-ностике у 65% больных выявлялись G. vaginalis. У 45% пациенток рН влагалищно­го секрета был выше 4,5. Были определены КЖК (С2 — уксусная, СЗ — пропионо-вая, iC4 — изомасляная, С4 — масляная, iC5 — изовалериановая, С5 — валериано­вая, iC6 — изокапроновая и С6 — капроновая) в вагинальном содержимом.

«Биовестин-Лакто» назначали в дозе 6 мл перорально в течение 14 дней и в дозе 6 мл интравагинально в течение 7 дней.

После лечения «Биовестином-Лакто» наблюдалось купирование клиниче­ских проявлений вагиноза у 80% больных и у 10% — значительное снижение их интенсивности. При микроскопическом исследовании отмечалось уменьше­ние количества вагинальных эпителиоцитов в 60% случаев. У 30% больных рН влагалищного секрета был в пределах 3,8—4,5. При ПЦР-диагностике отмеча­лось снижение количества G. vaginalis у 60% больных.

По абсолютной концентрации КЖК, определяемой исходно, больные были разделены на 2 подгруппы. В 1-й содержание КЖК было снижено до 0,08 мг/г, во 2-й повышено до 0,21 мг/г. После лечения «Биовестином- Лакто» у пациен­ток обеих подгрупп отмечалась тенденция к нормализации суммарного содер­жания КЖК, что свидетельствует о восстановлении численности и активности микрофлоры влагалища. В качественном составе КЖК больных 1-й подгруппы выявлено доминирование относительного содержания уксусной кислоты при снижении содержания пропионовой и масляной кислот. У больных 2-й под­группы исходно отмечалось доминирование уровня масляной кислоты. После лечения «Биовестином-Лакто» качественный состав КЖК имел тенденцию к формированию нормального профиля КЖК, что свидетельствует о нормализа­ции качественного состава микрофлоры влагалища.

Больные отметили хорошую переносимость лечения и отсутствие побоч­ных реакций.

«Биовестин-Лакто» — эффективный препарат для лечения БВ. Клиниче­ские проявления были купированы или значительно уменьшились в 90% слу­чаев. Выявлена тенденция к положительным сдвигам в составе вагинальной экосистемы. БЛ характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций. Показано, что комплексное лечение больных с острыми ВЗОМТ с включением эубиотика «Биовестин-Лакто» позволяет провести про­филактику дисбактериоза влагалища и кишечника. Лечение больных с дисбак-териозом в период реабилитации должно быть комплексным, двухэтапным и состоять в применении клиндамицина (вагинального крема), воздействуюше-

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
f°^nb _{e часТ}о встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 167

го на анаэробный компонент микрофлоры влагалища, и последующем использовании эубиотика «Биовестин-Лакто», позволяющего восстановить нормальную микрофлору влагалища и кишечника.

БВ, с одной стороны, трудно диагностируется в связи с латентной клиниче-ской симптоматикой, что сказывается на своевременности проведения аде-кватной терапии, в частности назначения антибактериальных препаратов. С другой стороны, лечение назначают сразу, но подбор антибактериального средства у таких пациентов осуществляется подчас чисто эмпирическим путем, без учета бактериальных агентов, которые могут быть представлены популя­циями микроорганизмов индигенной микрофлоры. Успех лечения пациенток с БB зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследо­ваний. Наиболее эффективным методом профилактики антибиотикоиндуци-рованного дисбактериоза влагалища и кишечника является включение в ком­плексную терапию основного заболевания эубиотика «Биовестин-Лакто».

Как видно из представленного материала, диагностика и лечение БВ связа­ны с определенными трудностями, что в конечном итоге влияет на эффектив­ность лечения пациентов, страдающих этим заболеванием. Поэтому в настоя­щее время идет активный поиск простых, легко воспроизводимых и достаточ­но информативных тестов для получения требуемых данных в нужном объеме, способных стать тест-контролем эффективности проводимого лечения и позволяющих индивидуализировать лечебный подход.