Применение иммунобиологических биопрепаратов в акушерско-гинекологической практике
2.2.4.1. Применение микробных биопрепаратов в лечении
и профилактике дисбиотических нарушений
Использование в лечебной практике биопрепаратов из живых бактерий -представителей нормальной микрофлоры — новое стратегическое направление в терапии и профилактике инфекционных болезней и патологических состояний, связанных с дисбиотическими процессами.
В акушерской практике биопрепараты применяются:
1. Для нормализации кишечного микроценоза с целью адекватного формирования иммунологической памяти и толерантности у плода.
2. Для нормализации вагинального микроценоза с целью профилактики восходящего инфицирования плода и прерывания беременности.
В настоящее время доказано, что до 25—30% преждевременных родов связаны с восходящим инфицированием околоплодных вод и развитием амнио-нита, который часто не проявляется клинически. При этом, размножаясь в околоплодных водах, микроорганизмы синтезируют в большом количестве фосфолипазы — ферменты, аналогичные тканевым фосфолипазам амниональ-ного эпителия, которые являются триггерами родовой деятельности. Достигнув критического уровня, фосфолипазы микробного происхождения инициируют синтез простагландинов из фосфолипидов амнионального эпителия, что и приводит к развязыванию родовой деятельности при любом сроке беременности.
В гинекологической практике применение эубиотиков началось с попыток лечения так называемых неспецифических вагинитов, но наиболее успешным стало их использование:
1. Для профилактики послеоперационных осложнений у женщин групп риска (с дисбиотическими процессами влагалища), которым показано хирургическое лечение заболеваний внутренних половых органов.
2. Для восстановления нормоценоза влагалища после проведения этио-тропной терапии вагинальных инфекций и воспалительных процессов внутренних половых органов.
ГУ МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ и СР РФ совместно с клиническими учреждениями акушерско-гинекологического профиля были проведены исследования, результаты которых обосновали целесообразность вагинального применения микробных биопрепаратов. Актуальность внедрения коррекцион-ной бактериотерапии в сферу акушерства и гинекологии определяется высокой частотой воспалительных заболеваний и дисбиотических нарушений, которые снижают защитные свойства экологической среды родовых путей, препятствуют зачатию и создают угрозу гнойно-септической патологии у матерей и новорожденных. Разработанная институтом форма медицинских свечей для биопрепаратов из кислотопродуцирующих микроорганизмов — «Бифидум-бакте-
Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 171
рина», «Лактобактерина» и «Ацилакта» - успешно прошла клиническую апробацию и применяется для лечения гинекологических больных и беременных при дисбиотических нарушениях вагинальной микрофлоры.
Показаниями к применению названных биопрепаратов в форме вагинальных свечей являются:
• неспецифические кольпиты (не связанные с гонококковой, трихомонад-ной и иной специфической инфекцией); биопрепараты назначаются как самостоятельное средство или после окончания курса АБТ;
• дисбактериозы влагалища, в том числе БВ; свечи назначают как самостоятельное средство или в комплексе с иммунобиологическими препаратами;
• подострые и хронические стадии воспалительных процессов женских половых органов; свечи назначают после окончания курса АБТ с целью реабилитации;
• подготовка к плановым гинекологическим операциям с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• предродовая подготовка беременных групп риска по развитию воспалительных заболеваний с целью профилактики перинатальной инфекции;
• в качестве вспомогательного средства при лечении инфекций, передающихся половым путем: гонореи, хламидиоза, генитального герпеса и др. В этих случаях биопрепараты в свечах применяют для коррекции бакте-риоценоза после специфической антимикробной терапии.
Рекомендуется сочетанное применение вагинальной и пероральной форм одноименного биопрепарата. В настоящее время особой популярностью пользуются препараты «Бифидум-бактерин» и «Ацилакт». Препарат «Бифидум-бактерин» представляет собой микробную массу живых бифидобактерий и назначается по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат «Ацилакт» представляет собой микробную массу живых ацидофильных лактобакте-рий и назначается по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней.
В России применяются также микробные составы в виде суспензий, предназначенных для интравагинальной аппликации при помощи тампонов. Такие суспензии содержат живые культуры лактобацилл («Жлемик», «Фемилакт»), смесь лактобацилл и бифидобактерий — L. plantarum, L. fermentum и В. longum («LB-комплекс») (Коршунов В.М., Ефимов Б.А., Пикина А.П., 2000; Самар-цев А.А., Астапович Н.И., Новик Г.И. и др., 1997).
2.2.4.2. Коррекция вагинальной флоры у беременных с бактериальным вагинозом препаратом «Жлемик»
Нарушение нормальной вагинальной микрофлоры у беременных приводит к невынашиванию беременности, преждевременным родам, а также послеродовым инфекционным осложнениям как у матери, так и у новорожденного.
Целью настоящей работы явилась разработка нового метода коррекции микрофлоры родовых путей у беременных с помощью бактерийного препарата «Жлемик», созданного на основе штаммов высокоадгезивных лактобактерий, выделенных из влагалища здоровых женщин, и молочно-кислого бифидум-бактерина (Коршунова О.В., 2000; Макаров О.В. и др., 1998).
Всего было обследовано 160 беременных в сроке 28—32 нед. с угрозой прерывания беременности.
Всем пациенткам были проведены бактериоскопическое, бактериологическое исследование вагинального отделяемого, аминный тест и измерение рН среды. В результате проведенных исследований у 100 из 160 беременных были выявлены дисбиотические нарушения вагинальной флоры.
172Глава II
До наступления беременности 52,5% этих женщин получали терапию антибиотиками по поводу различных воспалительных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний; 49% пользовались контрацептивами (ВМК, КОК, спермицидами). У 73% беременных имелись хронические воспалительные заболевания половых органов, и 64% страдали дисбактериозом кишечника.
Анализ акушерского анамнеза показал, что у 26,3% беременных имели место самопроизвольные выкидыши и у 15% — преждевременные роды.
При анализе течения настоящей беременности выявлено, что в 94% случаев наблюдались различные осложнения: угроза прерывания беременности, гестозы, плацентиты, обострение хронического пиелонефрита и анемия.
В настоящее время одним из наиболее популярных методов диагностики БВ является комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel в 1983 г. Диагноз ставится при наличии 3 из 4 признаков (патологический характер выделений, рН вагинального отделяемого более 4,5, положительный аминный тест, наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму). По нашим данным, при микроскопическом исследовании «ключевые клетки» были обнаружены в 100% случаев, а такие показатели, как обильные выделения, положительный амминный тест и изменение рН среды были выявлены не во всех случаях (в 32,5, 3 и 5% соответственно они были отрицательные).
Наиболее достоверным является бактериологическое исследование. При этом исследовании у всех беременных были установлены выраженные дисбио-тические нарушения вагинальной микрофлоры, которые проявлялись резким дефицитом представителей нормальной микрофлоры (лакто- и бифидобакте-рий) и массивным увеличением количества и частоты выявляемости микроорганизмов, характерных для БВ: грамотрицательных, неспорообразующих, облигатно-анаэробных палочковидных бактерий. Гарднереллы встречались в 86,25% случаев, причем в высоких концентрациях. Также были повышены уровни и частота выявления факультативно-анаэробных бактерий, относящихся к категории УПМ: стрептококков, энтерококков, стафилококков, энтеро-бактерий, дрожжевых грибов.
Таблица 2.17 Влияние бактерийного препарата «Жлемик» на частоту выявления микроорганизмов во влагалище беременных с БВ
Микроорганизмы | Частота обнаружения, % | |
до бактериотерапии | после применения «Жлемика» | |
Лактобактерии | 53,75 | 100,0; 0,01 |
Бифидобактерии | 25,0 | 61,6; р 0,01 |
Неспорообразующие анаэробы | 100,0 | 100,0 |
Энтеробактерии | 46,25 | 35,0 |
Энтерококки | 77,5 | 55,0; р0,05 |
Стрептококки | 72,5 | 72,5 |
Стафилококки | 100,0 | 83,3; р 0,01 |
Клостридии | 21,25 | 16,6 |
Гарднереллы | 86,25 | 81,6 |
Candida | 61,1 | 61,1 |
роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 173
Таблица 2.18 Влияние бактерийного препарата «Жлемик» на состав микроорганизмов влагалища у беременных с вагинальными дисбактериозами (М+т)
Микроорганизмы | Количество микроорганизмов в исследуемом материале, lg КОЕ/г | |
до бактериотерапии | после применения «Жлемика» | |
Лактобактерии | 5,2+0,2 | 8,9±0,3* |
Бифидобактерии | 5,0+0,2 | 5,7+0,3* |
Неспорообразующие анаэробы | 6,7+0,1 | 4,5+0,2* |
Энтеробактерии | 3,9±0,4 | 2,3+0,5* |
Энтерококки | 3,5±0,2 | 2,2+0,2* |
Стрептококки | 4,8+0,1 | 2,4+0,1* |
Стафилококки | 5,8+0,2 | 4,4±0,3* |
Клостридии | 4,2+0,2 | 3,5+0,1* |
Гарднереллы | 7,6±0,3 | 5,6±0,2* |
Candida | 3,9±0,4 | 3,2±0,5* |
* Статистически достоверно (р<О,05) по сравнению со средними величинами уровней этих же микроорганизмов до лечения.
Всем беременным с БВ назначался препарат «Жлемик» в виде влагалищных тампонов 1 раз в день в течение 10 дней, и 20 беременным при наличии дисбио-тических нарушений во влагалище и кишечнике назначалась комплексная терапия препаратом «Жлемик» и пероральным применением препарата «Молочнокислый бифидобактерин» (по 5 доз 3 раза в день в течение 10 дней). Бактериологическое исследование проводилось до применения бактерийных препаратов, на 2-е и 10-е сутки после окончания лечения. После проведенной терапии отмечен положительный терапевтический эффект: уменьшение субъективных жалоб, стихание клинических симптомов, снижение величины рН и частоты положительного аминного теста. Одновременно с улучшением клинической картины наблюдались значительные позитивные сдвиги в количественном и качественном составе микрофлоры (табл. 2.17, 2.18).
Эффективность комплексного применения биотерапевтических препаратов «Жлемик» и «Молочно-кислый бифидобактерин» для коррекции дисбио-тических нарушений влагалища и кишечника представлена в таблице 2.19.
Применение биотерапевтических препаратов позволило успешно восстанавливать у беременных исследуемой группы микробный статус родовых путей и кишечника. Во влагалище наблюдалось выраженное увеличение количеств лакто- и бифидобактерий (табл. 2.19). Молочно-кислая микрофлора становилась доминирующей, и ее уровень был значительно выше уровней других строго- и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Существенно снижалась и частота выявления во влагалище условно-патогенных бактерий. Аналогичная положительная динамика восстановления микрофлоры наблюдалась и в кишечнике у беременных женщин (табл. 2.20). Значительно повышались уровни бифидо- и лактобактерий, достигая доминирующего положения, количество УПМ не превышало допустимых пределов.
Таким образом, комплексное применение биотерапевтических препаратов способствует восстановлению микрофлоры влагалища и кишечника и тем
174 Глава II
Таблица 2.19 Коррекция вагинальной микрофлоры у беременных при совместном применении «Жлемика» и «Молочно-кислого бифидобактерина» (М+т)
Сроки наблюдения | Количество микроорганизмов в вагинальном секрете, lg КОЕ/г | |||||||
Бифидо-бактерии | Лакто-бактерии | Грамотри- цатель-ные анаэробы | Эшери-хии | Энтерококки | Стрептококки | Стафилококки | Candida | |
До лечения | 2,79+0,3 | 5,2+0,1 | 6,69+0,2 | 4,6+0,1 | 4,3±0,2 | 4,8+0,1 | 4,5+0,2 | <4,0 |
Процент выявления | 20,0 | 50,0 | 95,0 | 65,0 | 70,0 | 80,0 | 100,0 | - |
После лечения | 5,9+0,2* | 8,5+0,1* | 4,45+0,2* | 2,7±0,2* | 2,4+0,1* | 2,4+0,1* | 2,4±0,2* | <4,0 |
Процент выявления | 80,0 | 95,0 | 20,0 | 30,0 | 40,0 | 60,0 | 60,0 | - |
* Статистически достоверно (р<0,05) по сравнению со средними величинами уровней этих же микроорганизмов до лечения.
Таблица 2.20 Коррекция микрофлоры кишечника у беременных при совместном применении «Жлемика» и «Молочно-кислого бифидобактерина» (М±т)
Сроки наблюдения | Количество микроорганизмов в вагинальном секрете, lg КОЕ/г | |||||||
Бифидо-бактерии | Лакто-бактерии | Грамотри-цательные анаэробы | Эшери-хии | Энтерококки | Стрептококки | Стафилококки | Candida | |
До лечения | 8,1+0,14 | 5,7+0,16 | 6,6+0,08 | 9,6+0,1 | 8,9+0,11 | 7,6+0,26 | 6,4+0,11 | 5,4+0,1 |
Процент выявления | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 45,0 | 100,0 | 45,0 |
После лечения | 9,9+0,15* | 8,9+0,12* | 5,0+0,1* | 6,5+0,1* | 6,2+0,2* | 5,1+0,3* | 2,6+0,1* | 2,7+0,1 |
Процент выявления | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 40,0 | 70,0 | 45,0 |
* Статистически достоверно (р<0,05) по сравнению со средними величинами уровней этих же микроорганизмов до лечения.
самым исключает возможное «подселение» в родовые пути УПМ из прямой кишки.
Дальнейшее клиническое наблюдение за беременными показало, что в 91,7% случаев у женщин, получавших бактерийные препараты, беременность закончилась своевременными родами, а инфекционные осложнения у новорожденных в виде конъюнктивита наблюдались лишь в 3,3% случаев. Полученные данные свидетельствуют об эффективности бактерийных препаратов в лечении БВ у беременных.
2.2.4.3. Применение интерфероновых и иммуноглобулиновых препаратов
в лечении и профилактике дисбиотических нарушений
Выявленные нарушения иммунного статуса у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяют целенаправленно проводить иммунопрофилактику, иммунокоррекцию и иммунореабилитацию этих больных.
инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
более част0 встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 175
Иммунокоррекция предусматривает включение иммунокорригирующих препаратов в комплекс лечения многих заболеваний, и прежде всего хронического воспалительного процесса любой локализации в фазе обострения. Имму-нореабилитация - это иммунокоррекция после лучевой или химиотерапии, приема антибиотиков, при других формах вторичных иммунодефицитов (ВИД), диагностируемых по результатам иммунологического обследования; причина их более или менее ясна, имеются клинические проявления ВИД. Иммунопрофилактика (в данном случае не имеется в виду вакцинопрофилактика) — это иммунокоррекция лабораторных проявлений ВИД, выявляемых случайно (при про-фосмотре, в санаторно-курортных условиях и т.п.), но не имеющих видимых клинических проявлений (Хачатрян А.П., 1996).
Одним из перспективных направлений в проведении иммунопрофилактики, иммунокоррекции и иммунореабилитации является использование ИФН, как в комплексе между собой, так и с другими иммунобиологическими препаратами. В основу применяемой комбинированной интерферонотерапии (КИТ) положен метод, основанный на индивидуальном ежедневно корригируемом подборе терапевтических доз, позволяющий путем достижения пиро-генного эффекта добиться формирования нового динамического стереотипа взаимосвязи иммунной, эндокринной систем и ЦНС для создания адекватного реагирования работоспособных звеньев иммунной системы при вирусных, аллергических, онкологических, аутоиммунных и прочих заболеваниях.
Курс КИТ непродолжительный; рекомбинантные ИФН не имеют высших суточных доз и побочных действий. Количество вводимых препаратов варьирует в широком диапазоне доз и коррелирует с тяжестью течения патологических процессов в организме, степенью угнетения иммунного ответа. КИТ взаимопотенцирует действие ИФН-а- и -у, направленное на течение инфекционного процесса, противовоспалительную и противоопухолевую защиту организма.
Выравнивание показателей иммунного статуса организма наблюдается не ранее чем через 1,5—2 мес. после окончания курса лечения. При отсутствии должного лечебного эффекта проводится повторный курс через 2—3 мес. КИТ может использоваться только как монотерапия. У нее практически нет противопоказаний и возрастных ограничений (Севрук Ю.А., Севрук Н.М., 1998). Лечение женщин с генитальным хламидиозом должно включать иммуномодуляторы с учетом индивидуальной чувствительности к ним (Ромащенко О.В. и др., 1998).
В одном из наблюдений лечение больных с хроническим сальпингоофоритом в возрасте 15—45 лет состояло из трех этапов с включением ИФН (в контрольной группе проводилась традиционная терапия).
На I этапе ИФН назначали в инъекциях по 1—5 млн ME с 1-го дня комплексной терапии.
II этап включал рассасывающую терапию и воздействие на неспецифические факторы защиты с помощью физиотерапевтических процедур.
III этап проводился через 3 мес. после выписки из стационара путем дифференцированной иммунокоррекции при повторном снижении иммунологической реактивности. Установлена высокая клиническая и иммунокорригирующая эффективность метода (Феклисова Л.В. и др., 2001).
В ряде случаев вместо ИФН применяют его индукторы. У 114 беременных с урогенитальной инфекцией (УГИ) в курс лечения, помимо этиотропной АБТ, был включен индуктор ИФН-а2 «Неовир». Вторым этапом лечения явилась реабилитация микробиоценоза эубиотиками. Контрольное исследование выявило нормализацию активности лизоцима цервикальной слизи и достоверное повышение в ней slgA (Башмакова Н.В., Заварзина Л.П., 1998).
В комплекс лечения целесообразно включение эубиотиков. С целью изучения влияния «Ацилакта» на иммунную систему слизистой оболочки шейки
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 1097;