Этиология и патогенез. Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжевые грибы Рода Candida

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжевые грибы Рода Candida. В настоящее время описано более 196 биологических видов дрож­жевых грибов, из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов.

Основным возбудителем генитального кандидоза является Candida albicans. По данным зарубежных авторов, этот вид выделяется в 45—70% случаев заболе­вания, а по данным отечественных авторов - не менее чем в 80% случаев. Дру­гие виды Candida выделяются в 15-30% случаев вагинального кандидоза, среди них клиническое значение имеют преимущественно С. glabrata (10—15%), С. tropicalis (5—10%), С. krusei (1—3%), а также С. Pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae (Прилепская В.М., 1996; Ankarani E, 1993).

За последние 10 лет распространенность вагинального кандидоза, вызван­ного non-albicans-видами, увеличилась почти вдвое.

178_____________________________________________________________________________ Глава ||

Этиологическая неоднородность кандидоза, увеличение частоты редких видов (С. glabrata и С. krusei), устойчивость штаммов к лечению нередко обусло­вливают рецидивирование инфекции.

Грибы рода Candida относятся к УПМ. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Клетки гриба имеют округлую, овоидную, цилиндрическую, удлиненную или неправильную форму. Размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. Клетки Candida albicans имеют шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и нес­колько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной.

Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдо­мицелий — цепочки из удлиненных клеток. Псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия могут отпочко­вываться бластоспоры (группы почкующихся клеток, почки), располагающие­ся нерегулярно по обеим сторонам мицелия, а внутри псевдомицелия могут формироваться крупные двухконтурные колбовидные вздутия, из которых об­разуются хламидоспоры.

В процессе инвазии бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Род Candida объединяет гетерогенную группу аспорогенных дрожжей, стабилизи­ровавшихся в гаплоидном состоянии и потерявших способность к спариванию с последующим образованием половых спор. Они являются аэробами. Наибо­лее благоприятная температура для их роста 30—37°С и рН 6—6,8. При темпера­туре 40°С рост грибов задерживается, выше 50°С происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит их к гибели.

Грибы рода Candida являются комменсалами многих теплокровных живот­ных, в том числе и человека. Носительство Candida albicans часто встречается у здоровых людей, еще чаще — при самой различной патологии.

С. albicans вызывает около 90% случаев поверхностного и 50—70% случаев глубокого кандидоза.

Инфекции, вызываемые С. albicans, по природе эндогенные; источником являются колонии на собственных слизистых оболочках пациента. Во внешней среде С. albicans можно обнаружить в воде и почве, загрязненных экскремента­ми человека или животных; эти же грибы могут загрязнять пищевые продукты, например фрукты или фруктовые соки.

Основными факторами риска развития кандидозного вульвовагинита явля­ются: длительный и/или бессистемный прием антибиотиков; использование оральных контрацептивных препаратов (особенно с высоким содержанием эстрогенов), кортикостероидов, цитостатиков; лучевая терапия; беременность; эндокринные заболевания (сахарный диабет, дисфункция яичников, гипоти­реоз); иммунодефицит (тяжелые инфекционные заболевания, травмы, опера­ции); хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания гениталий, аллергические заболевания, снижение чувствительно­сти грибов рода Candida к противогрибковым препаратам.

Высокая частота возникновения вульвовагинального кандидоза во время беременности обусловлена рядом факторов:

1. Изменением гормонального баланса во время беременности, в частности гиперэстрогенизацией организма.

2. Накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища в связи с увеличением количества эстрогенов. Эстрогены и прогестерон повышают авидность вагинального эпителия к Candida spp. Более того, клетки дрожжей

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

более _част0 встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 179

имеют рецепторы, распознающие половые гормоны. Выявлено, что эстрогены подавляют функции NK-клеток и нейтрофилов.

3. Иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присут­ствием в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с а₂-гло-булином.

В 54% случаев вульвовагинальный кандидоз возникает при беременности на фоне сахарного диабета или гестоза. Существует связь между сроком бере­менности и частотой возникновения вагинального кандидоза. Так, при сроке беременности 24 нед. частота вагинального кандидоза составляет 22,5%, 28 нед. — 30%, 36 нед. — 27,5%. С. albicans вызывает заболевание у 26% женщин, рожавших один или два раза, а после третьих родов эта цифра удваивается (Eschenbach D.A., 1989).

До настоящего времени нет однозначной точки зрения на способ заражения и пути передачи кандидозного вульвовагинита. Дрожжевые грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источника­ми инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидиви­рующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источ­ником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахож­дении грибов во влагалище очень часто они обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны (Мирзабалаева А.К., 1995; Fong L.W., 1992). Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя его возможность не отрицается.

Промискуитет (беспорядочные половые связи) не сопровождается повы­шением частоты колонизации или инфекции, и при сравнительном исследова­нии частота носительства и инфекции оказалась выше у женщин с моногамны­ми половыми отношениями. С более высокой заболеваемостью ассоциируют­ся частые орально-генитальные контакты (источником возбудителя служит полость рта партнера).

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:

1. Адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки.

2. Колонизация грибами слизистой оболочки.

3. Инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, прео­доление тканевых и клеточных защитных механизмов.

4. Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

В основе патогенеза вагинального кандидоза лежит адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки влагалища, что приводит к колонизации сли­зистых оболочек клетками гриба. Адгезия представляет собой результат взаи­модействия адгезинов гриба, расположенных на его стенке, и комплементар­ных им рецепторов эпителиоцитов влагалища. Из всех видов Candida наиболь­шей адгезией обладает С. albicans.

Во влагалище существует ряд условий, способствующих прикреплению Candida к эпителиоцитам и колонизации слизистой оболочки: необходимые Уровни питательных веществ, в частности высокая концентрация глюкозы, возрастающая при беременности, оптимальная температура. При этом измене­ния микробиоценоза влагалища (дисбактериоз, вирусные и бактериальные инфекции), а также низкие значения рН влагалищного содержимого способ­ствуют адгезии грибов. На поверхности слизистых оболочек грибы нередко формируют агрегаты, прикрепляясь не только к эпителиоцитам влагалища, но и друг к другу (коадгезия). Внутри таких агрегатов могут создаваться высокие

180 Глава II

концентрации литических ферментов, достаточные для преодоления барьер­ных свойств эпителия, разрушения его поверхностных структур и инвазии вглубь ткани.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступа­ют во взаимодействие с различными представителями микрофлоры.

Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конку­ренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы. Они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Следующим важным этапом патоморфогенеза является инвазия гриба в ткани хозяина. Процесс инвазии осуществляется благодаря сочетанному дей­ствию механических и ферментных факторов и сопровождается трансформа­цией механической фазы гриба, дрожжевые клетки которого образуют ростко­вые трубки и псевдомицелий. К факторам агрессии, способствующим проник­новению возбудителя в ткань, можно отнести большой набор ферментов, кото­рые продуцирует Candida. В диагностических исследованиях выявление инва­зии грибов в морфологическом материале служит единственным неоспоримым критерием микотического процесса, отличающим его от носительства, для которого характерно нахождение грибов в качестве сапрофитов на поверхно­сти эпителия.

При инвазии паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов наступает следующая стадия процесса — диссеминированный или генерализованный кандидоз. Для генерализованной формы характерно гематогенное инфицирование различных органов с формированием вторич­ных метастатических очагов, из которых выделяется культура грибов. Эта форма отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реак­цией со стороны всех систем организма, вовлеченных в процесс.