Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе предоперационной подготовки больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Причины инфицирования придатков матки и развития их гнойных пораже­ний разнообразны. По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (1990), из 3762 наблю­давшихся больных 15,4% связывали развитие заболевания с родами, абортами и внутриматочными диагностическими вмешательствами. У каждой 4-й паци­ентки воспалительный процесс был следствием применения ВМК. При этом наиболее тяжелые формы воспалительных заболеваний придатков матки имели женщины, пользовавшиеся ВМК более 5 лет — 15,4% (Bendin J.W., Bar­ker K.F., O'Driscoll S.C., 1991).

Длительное рецидивирующее течение воспалительных заболеваний при­датков матки всегда приводит к обширному спаечному процессу в малом тазу и брюшной полости, который особенно выражен при гнойном содержимом при­датков матки. Спаечный процесс у этих больных отличается особой тяжестью и обусловливает выраженные нарушения анатомических взаимоотношений и физиологических функций соседних органов. Оперировать таких пациентов приходится на фоне длительного медикаментозного лечения, при развившей­ся устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам. Возбу­дитель теряет свою главенствующую роль, а динамику воспалительного про­цесса придатков матки определяют нарушения многих систем и органов, в том числе иммунокомпетентной системы.

Имеется достаточно аргументированных данных, свидетельствующих об изменении иммунореактивности организма при хронических рецидивирую­щих воспалительных процессах придатков матки. Реализацию специфических Реакций иммунитета обеспечивают два основных типа клеток — лимфоциты и

152_____________________________________________________________________________ Глава ||

макрофаги. Их созревание под влиянием различных индукторов, включая антигены, происходит в органах иммунной системы. Лимфоциты — основные клетки, ответственные за специфическую иммунореактивность. Проведенные исследования (Бобков А.И. и др., 1992; Бурлев В.А., Шутова Л.С, 1993; Koldov-sky U., Hadding U., 1990) подтверждают концепцию неоднородности клинико-иммунологических изменений при различных вариантах течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, каждый из которых имеет свою патогенетическую основу. Особенностью острого воспалительного процесса является увеличение клеток, несущих маркеры CD-38- и HLA-DR-антигены. Такой тип активации иммунной системы неспецифичен и имеет адаптивный характер. Описанную динамику фенотипа мононуклеаров следует рассма­тривать как закономерную защитно-приспособительную реакцию микроорга­низма на бактериальную инвазию. Вместе с тем, выявленные нарушения структуры корреляционных связей свидетельствуют в пользу напряжения иммунной системы, что, в свою очередь, может оказать не только защитное, на и повреждающее действие. Последнее наиболее вероятно при неэффективном дренировании гнойного очага и отсутствии адекватной АБТ. Указанные факто­ры играют решающую роль в хронизации экссудативно-деструктивного (острого) воспаления.

Доказано, что непосредственные причины хронического течения патологи­ческого процесса связаны с врожденной или приобретенной функциональной неполноценностью клеток — эффекторов воспаления, прежде всего ПЯЛ. Эта неполноценность может проявляться снижением их адгезивных свойств, нару­шением миграции в очаг, торможением микробицидных функций и способно­сти нарабатывать факторы резистентности. Было показано, что увеличение количества ПЯЛ (74,5%) и моноцитов (13,2%) во всех случаях сопровождается значительным снижением их фагоцитарной активности по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу (Стрижаков A.M., Подзолкова Н.М., Ивани-на А.В., 1994). Исходя из этого правомерно предположить, что гнойные воспа­лительные заболевания придатков матки видоизменили дифференцировку клеток, в результате чего в циркулирующей крови появились многочисленные функционально неполноценные популяции, лишенные фагоцитарной актив­ности.

Заслуживает внимания и установленная у большинства больных (69,2%) лимфопения, которая явилась следствием ряда причин. В частности, при суще­ствовании гнойного очага происходит направленная миграция лимфоцитов в зону воспаления; кроме того, увеличение количества нейтрофильных лейкоци­тов тормозит процессы дифференцировки лимфоцитов, поскольку взаимоот­ношения между ними носят реципрокный характер.

Клинические проявления воспалительного процесса придатков матки при сформировавшемся опухолевидном, особенно гнойном, образовании много­образны. Они обусловлены целым рядом факторов: длительностью заболева­ния, глубиной деструктивного процесса, характером поражения соседних орга­нов, нарушениями некоторых обменных процессов, а также особенностями предшествовавшего консервативного лечения, дозировкой и характером при­меняемых антибактериальных препаратов, физических и бальнеологических факторов, степенью остроты рецидивирующего воспаления.

Число инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений, несмотря на рациональную предоперационную подготовку, адекватное хирур­гическое вмешательство, обезболивание и дренирование, колеблется от 11,8 до 14,6%.

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
„более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 153

Улучшение результатов оперативного лечения больных гнойными воспали-тельными заболеваниями придатков матки, а именно уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, диктует поиск новых, немедика­ментозных методов, способных повысить адаптационно-защитные силы мак-поорганизма. Одним из таких средств является воздействие низкоинтенсив­ным лазерным излучением.

Установлено, что непрерывное лазерное излучение красного спектра оказы­вает выраженное антибактериальное, дезинтоксикационное, иммуностимули­рующее, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови и лимфы, усиливает интен­сивность лимфоциркуляции и частоту сокращения лимфатических сосудов, увеличивает выход лимфоцитов из депо и стимулирует лимфопоэз. Показано, что после воздействия лазерного излучения в мазках крови и лимфы выявлено большое количество юных форм лимфоцитов, которые следует отнести к типич­ным клеткам-бластам. Появление юных форм лимфоцитов свидетельствует о повышении функциональной активности реактивных центров лимфатических узлов в ответ на воздействие лазерного излучения (Ярема И.В., Уртаев Б.М., Мержвинский И.А., 1994).

Образовавшиеся токсические вещества при гнойных воспалительных забо­леваниях органов брюшной полости поступают в лимфатическую систему, так как она является основным путем, по которому транспортируются токсины.

При изучении влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на функ­циональное состояние лимфоцитов in vitro отметили, что экспозиция воздей­ствия 60 с с плотностью мощности 0,4 мВт/см² приводила к активной транс­формации лимфоцитов в властные формы (до 45%), процесс завершался мито­зом; увеличение плотности выше 1,1 мВт/см² вызывало уменьшение властных клеток, а при 159 мВт/см² появились дегенеративные клетки с поврежденными ядрами.

Ю.В.Цвелев и Е.Ф.Кира (1990) использовали способ одновременного воз­действия гелий-неонового лазерного излучения (красный спектр) на кровь и лимфу неинвазивным способом посредством введения кварцевого световода в подключичную, яремную или кубитальную вену — место впадения грудного лимфатического протока.

Облучение лимфы, получаемой из дренированного грудного лимфатичес­кого протока, в течение 2—3 мин гелий-неоновым лазерным излучением повы­шало индекс завершенности фагоцитоза с 0,99 до 1,9, приводило к снижению токсичности лимфы и крови (облученную лимфу вводят после воздействия в Дренированный грудной проток) (Стрижаков А.Н., Подзолкова A.M., Цой А.С., 1990).

В литературе мы не нашли сведений о применении лазерного излучения как одного из способов комплексной предоперационной подготовки больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с целью профи­лактики инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений.

В связи с вышеизложенным необходимы поиск простого, безопасного спо­соба воздействия лазерным излучением одновременно на кровь и лимфу и изу­чение изменений организма после его воздействия с целью активации защит­ных сил организма у больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в предоперационном периоде.

С.В.Камоева (1997) обследовала 115 больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. В комплексе предоперационной подготовки 35 больным было произведено воздействие неинвазивным способом одновре-

154_____________________________________________________________________________ Глава ||

менно на кровь и лимфу лазерного излучения желтого спектра длиной волны 580 нм в импульсно-периодическом режиме 10^-8 с, средней плотности мощно­сти 2 Вт/см² в течение 10 мин однократно от установки «Яхрома» (1-я группа); 35 больным гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в комплексе предоперационной подготовки было произведено одновременное неинвазивное воздействие на кровь и лимфу лазерного излучения красного спектра в непрерывном режиме, длиной волны 632,8 нм, шириной спектра излучения 10 ⁴-10^-5 нм, мощностью 50 мВт/см², в течение 30 мин от аппарата «Алок-1» (2-я группа). Контрольную группу составили 45 больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, которым в комплексе пре­доперационной подготовки не проводилось лазерное воздействие.

Все больные были в возрасте от 17 до 58 лет (средний возраст 33,4 года). 25,9% пациенток не имели в анамнезе указаний на гинекологические заболе­вания; 74% обследованных отметили наличие в прошлом воспалительного процесса в придатках матки, причем длительность заболевания составляла от 7 мес. до 20 лет. Клиническая картина заболевания характеризовалась боль­шим полиморфизмом и вариабельностью.

Одновременную обработку крови и лимфы лучом лазера проводили путем непосредственного контакта торца световода-датчика с поверхностью кожи в области проекции шейного отдела грудного лимфатического протока скользя­щими сканирующими движениями сразу выше и параллельно верхнему краю левой ключицы на протяжении 4—5 см влево. Данная область топографически характеризуется расположением венозного угла Пирогова, плотных, диамет­ром до 1 см лимфатических узлов, грудного лимфатического протока. Дуга грудного лимфатического протока залегает между общей сонной и подключич­ной артериями и, поднимаясь латерально, проходит в щелевидный промежу­ток между позвоночными сосудами (артерия и вена) и внутренней яремной веной. Больную перед лазерным воздействием укладывали на кушетку с повер­нутой на 20° вправо головой.

Для определения дозы и времени воздействия лазерного излучения были проведены исследования in vitro и in vivo в эксперименте. Исследования in vitro были проведены на крови здоровых женщин. Воздействовали желтым спек­тром в импульсно-периодическом режиме и красным спектром в непрерывном режиме в дозах 1 и 10 Дж. Увеличение дозы в 10 раз не повышало эффект воз­действия. Доза в 1 Дж во всех случаях была физиологичной. Исследования in vivo проведены на кроликах шиншилла массой 2—2,5 кг. Установлено, что воздействие желтым и красным спектром лазерного излучения в дозе 0,01 Дж/кг на вену уха неинвазивным способом дало аналогичные изменения в крови, что и in vitro. Ткани, расположенные на максимальной глубине прони­кновения лазерного луча, при импульсном воздействии получают энергию на несколько порядков больше, чем при постоянном режиме воздействия, за время, равное длительности импульса. Таким образом, общая доза энергии, получаемая женщиной при воздействии красного непрерывного спектра, равна 1,8 Дж, при импульсном — 0,96 Дж, что в 2 раза меньше.

Оценку клинической эффективности неинвазивного способа воздействия на кровь и лимфу лазерным излучением проводили на основании динамичес­кого клинико-лабораторного наблюдения.

Однократное неинвазивное лазерное воздействие одновременно на кровь и лимфу привело к увеличению содержания общего белка сыворотки крови с 66,9+1,12 до 78,75+0,78 г/л (р<О,01) под воздействием лазерного излучения красного спектра и до 74,16±0,23 г/л под воздействием желтого (р<0,05). Подоб-

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 155

ная тенденция наблюдалась по показателям альбуминов, содержание которых увеличилось с 49,8+0,8 до 58,86±1,5% (р<0,01) в 1-й группе и до 54,96±0,56% (р<0,01) во 2-й группе. В контрольной группе содержание альбуминов также увеличилось, но значительно меньше, чем в основных группах. В то же время, отмечено уменьшение содержания а₂- и у-глобулинов, преимущественно вследствие воздействия лазерного излучения желтого спектра (с 11,56±0,72 до 8 73±0,95% (р<О,01)), в меньшей степени под воздействием красного спектра лазерного излучения — до 9,4+0,83% (р<О,01) и в очень малой степени под воз­действием медикаментозной терапии (до 10,4+0,5% (р<0,01)).

Очевидно, что даже однократное воздействие на кровь и лимфу заметно повышает белково-синтетическую функцию печени и приводит к отчетливой тенденции снижения активности воспалительного процесса. Наиболее выра­женное снижение а-₂- и у-глобулинов отмечалось вследствие воздействия лазерного излучения желтого спектра, наименее выраженное — в контрольной группе. Под влиянием лазерного излучения, и в особенности желтого спектра, снижалась на 19,2% отмеченная в контрольной группе тенденция к гиперкоа­гуляции.

Положительная динамика изменения концентрации креатинина (умень­шение в 1-й группе с 86,69+2,94 до 84,71+1,8 ед/л (р<0,05); во 2-й группе — до 85,1+3,8 ед/л (/КО,05) отражало улучшение функции почек, что четко демон­стрировало преимущество лазеротерапии, и в особенности использование ла­зерного излучения желтого спектра.

Повышение активности лактатдегидрогеназы в большей степени под воз­действием лазерного излучения желтого спектра с 378,5+1,12 до 451,0+1,26 ед/л (р<0,01) можно расценивать как усиление утилизации кислорода тканями и окислительно-восстановительных реакций.

В связи с тем, что среди 115 больных гнойными воспалительными заболе­ваниями придатков матки были пациентки с различной длительностью воспа­лительного процесса в анамнезе, различной частотой и выраженностью обо­стрения, при оценке иммунного статуса больные были разделены на 2 большие подгруппы: с исходно низким (<20) и с исходно высоким (>20) количеством лимфоцитов. Между данными подгруппами показатели иммунитета отлича­лись существенно.

В подгруппе с исходно низким уровнем лимфоцитов при любом виде пред­операционной терапии резко уменьшалось количество лейкоцитов и сегмен-тоядерных форм. Под влиянием лазерного излучения красного спектра замет­но снизились уровни IgA и IgM — соответственно с 2,66+0,45 до 1,6+0,3 г/л (р<0,05) и с 1,8±0,22 до 1,3+0,12 г/л (/КО,05). Под влиянием лазерного излуче­ния желтого спектра уменьшение данных показателей менее выражено: IgA — До 2,3±0,11 г/л (лишь тенденция); IgM - до 1,6±0,12 г/л (р<0,05). Среди клас­сов Ig изначально повышенными в данной подгруппе больных были уровни IgM, и это понятно, поскольку их продукция является наиболее ранней реак­цией в иммунном ответе организма на внедрение инфекции. Ig этого класса содержат основную массу антител против полисахаридов и антигенов грамо-трицательных бактерий.

Неясна причина изначально сниженного количества IgG в сыворотке крови больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в обеих подгруппах, поскольку Ig этого класса составляют 70—75% от общего количе­ства иммуноглобулинов. К ним относятся антитела к большинству антигенов. Вследствие воздействия лазерной терапии произошло увеличение количества IgG с 9,9+0,6 до 13,0±1,5 г/л (р<О,05) под воздействием желтого спектра и до

156 Глава II

10,7+1,6 г/л (р<0,05) под воздействием красного спектра. В меньшей степени увеличение произошло под воздействием лишь медикаментозной терапии.

Отмечалась общая тенденция к снижению циркулирующих иммунных ком­плексов (ЦИК) при любом виде терапии, которая более существенна при под­ключении лазерного воздействия, особенно желтого спектра: с 300,3±30,25 до 195,4+15,05 ед. (р<0,05).

Также отмечались снижение уровней Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов при любом виде комплексной предоперационной терапии, но наиболее выраже­на данная тенденция при воздействии лазерного излучения желтого спектра.

Заметно повысилась фагоцитарная способность лейкоцитов, что вырази­лось в повышении фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Данные показатели увеличились при всех видах проводимой терапии, но максимально улучшился и активизировался процесс фагоцитоза вследствие воздействия лазерного излучения желтого спектра: фагоцитарное число увеличилось с 3,1+0,4 до 4,0+0,6 (р<0,01), фагоцитарный индекс увеличился с 52,5+4,8 до 69,0+4,5% (р<0,01). Наименьшие положительные изменения произошли под влиянием общепринятой медикаментозной терапии.

В подгруппе больных с исходно высоким уровнем лимфоцитов практиче­ски не наблюдалось существенной тенденции к снижению общего количества лейкоцитов и сегментоядерных форм. Уровни IgA и IgM уменьшились в значи­тельно большей степени по сравнению с 1-й подгруппой. Сохранилась, но в меньшей степени, тенденция к снижению ЦИК. Тенденция к снижению Т-су­прессоров и повышению Т-хелперов в рассматриваемой подгруппе обозначена более отчетливо при воздействии лазерного излучения желтого спектра.

Таким образом, лазерное излучение красного непрерывного спектра, а в большей степени лазерное излучение желтого спектра в импульсном режиме при однократном неинвазивном воздействии на кровь и лимфу, обладая имму-номодулирующим действием, оказывали щадящее и нормализующее действие на иммунную систему, активизируя недостаточно адекватный и ослабляя чрез­мерно бурный иммунный ответ.

Анализ характера течения послеоперационного периода показал, что послеоперационный период у больных 1-й группы протекал без лихорадки в 2 раза чаще, чем во 2-й и контрольной группах. Средний послеоперационный койко-день составил соответственно 9,92+0,46, 12,22+0,56 и 14,23+0,8 дня.

Частота послеоперационных осложнений в результате применения красного лазерного излучения снизилась по сравнению с контролем с 18 до 14%, в резуль­тате применения желтого спектра излучения — до 8%, т.е. более чем в 2 раза.

В литературе имеется достаточно данных по использованию квантовой энер­гии посредством внутрисосудистого и эндолимфатического (в коллекторный лимфатический сосуд или узел) способа воздействия. Для достижения результа­тов, изложенных в нашей работе, требовалось от 5 до 10 процедур (Стрижа-ков А.Н., Подзолкова A.M., Цой АС, 1990; Стрижаков А.М., Подзолко-ва Н.М., Иванина А.В., 1994). Описанные методы облучения центральной лимфы, несмотря на свою эффективность, применяются редко и только при тяжелой патологии из-за сложности выполнения катетеризации и дренирова­ния грудного лимфатического протока.

Предложенный нами метод одновременного воздействия лазерного излуче­ния красного спектра в непрерывном режиме и лазерного излучения желтого спектра в импульсном режиме на кровь и центральную лимфу позволил сни­зить интоксикацию, активизировать иммунный ответ организма у больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки перед операци-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 157

ей, что способствовало созданию наиболее благоприятных условий для прове­дения операции и снижению частоты инфекционно-воспалительных осложне­ний с 17,7 до 8,5%.

Таким образом, неинвазивный способ одновременного воздействия лазер­ного луча желтого спектра длиной волны 580 нм в импульсно-периодическом режиме и красного непрерывного спектра излучения длиной волны 632,8 нм на кровь и лимфу является простым, доступным и безопасным лечебно-профи­лактическим методом, который целесообразно применять не менее чем за 2—3 сут. до предполагаемого оперативного лечения у больных гнойными воспа­лительными заболеваниями придатков матки.

Вышеизложенная методика воздействия лазерного излучения, в большей степени желтого спектра, обладает, даже при однократном применении, имму-номодулируюшим свойством, что подтверждается снижением чрезмерного напряжения иммунного ответа, активацией ферментов и фагоцитоза, сниже­нием высоких цифр ЦИК, увеличением содержания общего белка и активации окислительно-восстановительных процессов. Использование лазерного излу­чения желтого спектра в импульсном режиме является более эффективным в качестве немедикаментозного метода профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных гнойными воспали­тельными заболеваниями придатков матки. Данный метод может быть исполь­зован в качестве лечебного фактора при длительно текущих инфекционных заболеваниях с целью стимуляции сниженного иммунитета.