Гонорея

Этиология — заражение гонореей женщин происходит по­ловым путем, бытовое заражение наблюдается редко (у детей). Воз­будитель гонореи — гонококк, для которого характерны внутри­клеточное расположение (внутри лейкоцитов), бобовидная форма и отрицательное отношение к окраске по Граму. Гонокок­ки могут располагаться и внеклеточно, на поверхности многослойного плоского эпителия: наблюдается также фагоцитоз го­нококков трихомонадами. При острой гонорее возбудители имеют почти одинаковую величину и форму, при хроническом течении заболевания или нерациональном лечении антибакте­риальными препаратами наблюдаются полиморфизм гонококков, образование L-форм, патогенных для человека, но нечувствитель­ных к лечебным препаратам. Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токсина, при высыхании, температуре выше 55 ^оС, действии антибиотиков и ряда химических препара­тов. Гонококк не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы моче­половой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: урет­ру, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиновых же­лез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к го­нококкам; его поражение происходит лишь при изменениях сли­зистой оболочки влагалища, присущих беременности, детскому и старческому возрасту.

В отличие от септической инфекции для развития гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова и «вход­ных ворот».

Клиническая картина бывает различной. Обычно явные симптомы гонореи начинают проявляться через 3—4 дня пос­ле заражения, однако продолжительность инкубационного пери­ода может увеличиваться от 7—15 дней до 3 недель.

Клиническое течение гонореи женщин зависит от локализа­ции процесса, стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма. Через 2—3 дня после попада­ния гонококков на слизистую мочеполового тракта происходит их проникновение в субэпителиальный слой. Высвободившийся при гибели возбудителя эндотоксин вызывает дегенеративно-де­структивные изменения эпителия с последующей регенерацией и пролиферацией соединительной ткани. Если процесс прогрес­сирует, соединительная ткань переходит в рубцовую, что ведет к непроходимости маточных труб и бесплодию, рубцовым суже­ниям уретры и нарушению мочеиспускания. Попадая в кровь, эн­дотоксин может поражать суставы, периферические нервы, кла­паны и внутреннюю оболочку сердца. Истинного иммунитета при гонорее нет: перенесшие заболевание могут заражаться повтор­но. Клинические проявления гонореи могут быть как ярко выра­женными, так и малосимптомными, стертыми. У многих женщин заболевание протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Современная классификация гонореи создана с учетом длительности заболевания, реактивности организма на внедрение гонококков и локализации процесса. По давности заболевания выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначитель­ными симптомами, но у больных обнаруживаются гонококки. При торпидной гонорее клинические проявления инфекции отсут­ствуют, но обнаруживаются гонококки. Подострой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными клиническими про­явлениями. Хронической считают гонорею с продолжительнос­тью заболевания более 2 месяцев или неустановленным началом.

По степени распространения различают две формы гонореи: 1) нижнего отдела мочеполовых органов и 2) восходящую. Грани­цей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вести­булярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей счи­тается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мочеполового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приво­дит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, крове­творной и других системах. Гонорея нижнего отдела мочеполо­вых органов наблюдается чаще (60—65%), чем восходящая (40—35%). Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в на­стоящее время у большинства больных протекает без выражен­ных клинических проявлений. Уретра и слизистая оболочка цервикального канала вовлекаются в процесс наиболее часто (90%), причем обычно наблюдается их одновременное поражение.

Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клини­ческими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основ­ная жалоба — частое мочеиспускание. Боли и жжение в его начале имеют место далеко не у всех больных. При уретроцистите болез­ненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. При осмотре больной в острой стадии заболевания обнаруживают ги­перемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Хронический уретрит проявляется слабовыраженными симптомами или их отсутствием, скудными выде­лениями; при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.

Парауретрит (скенеит) обычно не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, из кото­рых обычно при надавливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. При закупорке от­верстия парауретральных ходов может образоваться псевдоабсцесс.

Гонорейный вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия па­тологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, бере­менных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалу­ются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, В острой стадии за­болевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы. В тяжелых случаях развивает­ся паховый лимфаденит, повышается температура, нарушается об­щее состояние. Острые явления стихают через 5—б дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно.

Гонорейный бартолинит обычно является вторичной лока­лизацией гонорейной инфекции в результате попадания выделе­ний из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При за­купорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон оп­ределяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячи­вает внутреннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. Однако при вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, ки­шечная палочка и др.) может нагноиться как сама бартолиновая железа, так и окружающая ее клетчатка с образованием истинного абсцесса. При истинном абсцессе бартолиновой железы состояние больной ухудшается, бели усиливаются, повышается темпера­тура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы. Нередко бартолинит принимает хроническое течение с частыми повторными обострениями. Закупорка протока в этой стадии ведет к образованию ретенционной кисты.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в зад­ний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, про­рыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфо­рации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает главным обра­зом нижний отдел прямой кишки. Гонорея прямой кишки мало бес­покоит больных. Даже в острой стадии только некоторые женщи­ны жалуются на тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи вокруг заднего про­хода с образованием экземы. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения. При хроническом течении заболевания жалобы почти отсутствуют.

Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищ­ного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случа­ях у детей, при беременности, инфантилизме и в период мено­паузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания су­щественно не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков.

Острый эндоцервицит характеризуется выраженной воспа­лительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем ост­ром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отеч­ная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отме­чается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из него вытекают слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии воспалитель­ная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. На вла­галищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботовы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.

Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая го­норея) является наиболее тяжелым проявлением гонореиуженщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке пу­тем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физическое напряжение способ­ствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отде­лы половых органов. По клиническим проявлениям восходящая го­норея существенно не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, и в то же время существуют характерные для гонореи признаки, помогающие диаг­ностике и своевременной терапии специфического процесса.

Гонорейный эндометрит развивается, как правило, при рас­пространении процесса из шейки матки. Поражение эндометрия может иметь различную выраженность в зависимости от вирулен­тности возбудителя, состояния иммунологической реактивности организма женщин и фазы менструального цикла, в которую про­изошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечается десквамация эпителиального покрова на отдельныхучастках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Если воспалительный процесс возникает сразу после менструации, ро­дов или аборта, поражается базальный слой эндометрия, в резуль­тате чего происходит нарушение регенерации и последующих циклических процессов в эндометрии. Очередная менструация может запаздывать (иногда на 2—3 недели), бывает обильной, про­должительной и болезненной. Если поражение базального слоя достигает большой интенсивности и эндометрий совершенно не регенерирует, может наступать весьма длительный период амено­реи. При наличии особо вирулентной инфекции воспалительный процесс сразу же переходит с эндометрия на мышечный слой.

Клиническая картина гонорейного эндометрита почти полностью сходна с аналогичным заболеванием неспецифичес­кой этиологии. У большинства больных инфицирование полос­ти матки гонококками не сопровождается выраженными симпто­мами. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли внизу живота, температура повышается до 38—39 ^оС, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Однако у многих больных отмечается нарушение менст­руаций, появление серозно-гнойных или гнойных вьщелений из матки и повышение СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой конси­стенции. Отличительной особенностью послеродового гонорей­ного эндометрита от такого же заболевания септической этиоло­гии является его более позднее проявление (в начале 2-й недели после родов) и наличие обильных гнойных выделений. При хро­ническом эндометрите клиническая картина напоминает про­явления острого периода, но они выражены в меньшей степени. В этой стадии эндометрит нередко является причиной нарушений менструальной функции, зачатия, прерывания беременнос­ти, осложнений в родах и послеродовом периоде. Гонорейный процесс матки часто переходит на маточные трубы.

Гонорейный сальпингоофорит в отличие от септического, как правило, бывает двусторонним. Гонорейная инфекция приво­дит к многообразным изменениям маточных труб: от поверхнос­тного процесса в слизистой оболочке до поражения всех слоев с формированием мешотчатых образований.

В острой стадии слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминаль­ного отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распространению воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит), что приводит к сращению маточ­ных труб с соседними органами. При склеивании фимбрий и зак­рытии абдоминального отверстия маточной трубы продолжаю­щаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса (гидросальпинкса), а при вторичной инфекции пиосальпинкса.

В хронической стадии развиваются рубцово-спаечные про­цессы, моторная функция труб снижена, часто нарушается их про­ходимость, что ведет к бесплодию. Инфицирование яичников про­исходит при излитии экссудата из маточных труб. Сначала воспалительный процесс развивается в покровном эпителии и близлежащей брюшине, а непосредственно после овуляции про­никает в фолликул или желтое тело. Происходит образование ложных абсцессов, а при разрушении стенки фолликула, и осо­бенно в случае присоединения анаэробной и других видов ин­фекции, — истинного абсцесса и тубоовариального абсцесса.

Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита во многом схожа с воспалением придатков матки, вызванным гноеродными и другими маточными микроорганизмами. Хрони­ческий гонококковый сальпингоофорит часто протекает в виде малосимптомных форм и с частыми рецидивами.

Гонорейный пельвиоперитонит, как правило, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиоовара или тубоовариального образования. Однако воз­можен перенос инфекции и лимфогенным путем (редко). В отли­чие от пельвиоперитонита септической этиологии гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми орга­нами, кишечником и сальником, что способствует быстрому огра­ничению процесса, в связи с чем распространение инфекции за пределы малого таза происходит относительно редко.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитони­та характеризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен бе­лым налетом. Пульс учащен до 100—120 уд/мин, температура — до 40°Си выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии при гонорейном пельвиоперитоните боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60—70 мм/ч) и относительно небольшим лейко­цитозом. В то же время общее состояние больных остается удов­летворительным. Гинекологическое исследование выполнить по­чти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое состояние обычно продолжается 5—7 дней, затем наступает за­метное улучшение и процесс переходит в подострую стадию. Но у некоторых больных, несмотря на проводимую терапию, симпто­мы нарастают и развивается картина диффузного перитонита.

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Ряд клини­ческих проявлений с определенной долей достоверности указыва­ет на заболевание гонореей: 1) уретрит в сочетании с двусторон­ним бартолинитом или каналикулитом; 2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагнос­тических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «вы­ходные ворота» для неспецифической инфекции; 3) двусторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом. Однако только обнаружение гонококка с помо­щью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследова­ния. Забор материала для бактериоскопического исследования про­изводят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применя­ют различные методы провокации. Химический метод: смазыва­ние уретры на глубину 1—2 см 1—2% раствором нитрата серебра; слизистой оболочки цервикального канала — 2—5% раствором нитрата серебра на глубину 1—1,5 см. Биологический метод: внут­римышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры — 100 млн микробных тел. Термический метод: ежедневно проводят диатер­мию или индуктотермию в течение 3 дней. Физиологический ме­тод: мазки берут во время менструации (2—3-й день). Комбиниро­ванная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнести­ческих и клинических признаках гонореи используют культураль­ный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.

Лечение проводится с учетом общего состояния организ­ма, анатомо-физиологических особенностей пораженного орга­на, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса. При острой и подострой гонорее лечение больных про­водится в стационаре, при хронической — в поликлинике. Основ­ным средством для лечения гонореи являются антибактериаль­ные препараты. С целью более быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Должной терапевтической активностью обладают препараты груп­пы пенициллина, левомицетин, канамицин, олететрин, сигмамицин, рифампицин, цефалоридин. В случае осложненной и восхо­дящей гонореи, а также смешанной инфекции назначают одновременно несколько антибиотиков. При их непереносимос­ти или развитии устойчивых к ним гонококков применяют суль­фаниламидные препараты. При торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безус­пешном лечении антибиотиками с целью стимуляции защитных сил организма применяются аутогемотерапия, гоновакцина и пирогенные препараты. Гоновакцину вводят внутримышечно, одно­кратно, начиная с дозы 200 млн микробных тел. Инъекции повто­ряют через 2—3 дня с учетом общей, местной и очаговой реакции. Курс лечения состоит из 6—8 инъекций, максимальная суточная доза — не выше 2 млрд микробных тел. Пирогенал применяют в первоначальной дозе 20—25 МПД в виде внутримышечных инъ­екций, с интервалом 2—3 дня. При невыраженном пирогенном эффекте и слабой местной реакции дозу повышают на 25—50 МПЛ. Максимальная разовая доза 1000 МПД, курс лечения состо­ит из 10—15 инъекций. Гоновакцина и пирогенал противопоказа­ны при активном туберкулезе, гипертонической болезни, поро­ках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, выраженной анемии, беременности. Продигиозан применяют при хронических формах гонореи нижнего и верхнего отделов поло­вых органов. Вводят внутримышечно, начиная с 15 мкг, с последу­ющим увеличением дозы на 10—15 мкг в зависимости от реакции организма. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые чередуются через 4—6 дней; максимальная доза — 75 мкг. Проди­гиозан противопоказан при заболеваниях ЦНС, сердечно-сосуди­стой патологии, беременности, заболеваниях печени и почек.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, у больных свежей торпидной и хроничес­кой гонореей, а также при рецидивах заболевания. В острой стадии местные процедуры проводятся в ограниченном объеме и весьма осторожно в связи с риском распространения инфекции. В острой и подострой стадии уретрита показано глубокое промывание моче­испускательного канала раствором калия перманганата (1:10 000), чередуют с инсталляцией 1—2% раствора протаргола, 1—3% ра­створа колларгола и 0,5% раствора нитрата серебра. В хроничес­кой стадии — массаж уретры и после мочеиспускания — смазывание уретры 1% раствором Люголя или 1% раствором нитрата серебра. В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита — теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии — смазывание пора­женных участков 10% раствором протаргола в глицерине. При ост­рой и подострой стадии бартолинита — сидячие ванны, место — УВЧ, аутогемотерапия. При нагноении — хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы. При эндоцервиците в острой и подострой стадии — влагалищные ванночки с 3% ра­створом протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором пищевой молочной кислоты, про­водят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки. При проктите в острой и подострой стадии — микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола, свечи с белладонной. В хронической ста­дии — микроклизмы с 50 мл 3% раствора протаргола; при наличии эрозий — туширование их 5—10% раствором нитрата серебра.

Критерии излеченности гонореи имеют большое значение. При отсутствии гонококков сразу после лечения через 7—10 дней назначают первую комбинированную провокацию: гоновакцина 500 млн микробных тел или гоновакцина с пирогеналом — 200 МПД, смазывание уретры 1%раствором Люголя в глице­рине, цервикального канала — 5%раствором нитрата серебра, после которой через 24, 48 и 72 ч производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследо­вание продолжают в течение 2—3 месяцев. В дни менструации бе­рутся мазки, а после ее окончания проводят комбинированную про­вокацию. Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериоскопического исследования.

Профилактика гонореи проводится путем пропаганды здорового образа жизни, своевременного выявления и рациональ­ного лечения женщины, больной гонореей, а также лиц, имев­ших с ней половые контакты. Лица, имевшие случайные половые связи, должны в ближайшее время обращаться в пункты противовенерической помощи.