Хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз является одним их широко рас­пространенных заболеваний, передаваемых половым путем. В свя­зи с особенностями клинического течения, трудностями диагно­стики, часто неэффективным лечением и многочисленными осложнениями он представляет большую угрозу репродуктивно­му здоровью. Среди женщин, страдающих воспалительными про­цессами гениталий (негонорейной этиологии), хламидиоз об­наруживается до 60% и более.

Этиология и патогенез имеют существенные особенности в сравнении с другими воспалительными заболеваниями гениталий. Возбудителем заболевания являются хламидии (Chlamidia trachomatis у человека и Chlamidia psitaci у млекопитаю­щих и птиц), в совокупности образующие род Chlamidia, предста­вители которого имеют морфологическое сходство с бактериями и уникальный цикл размножения. Chlamidia trachomatis имеет ряд серотипов (наиболее распространенный D—К, а также А, Ва, Ви, С, L₁—L₃). В развитии хламидиоза большую роль играют иммунные процессы. Повторяющиеся циклы внутриклеточного развития и инфицирования новых клеток стимулируют иммунный ответ боль­ной и усиливают степень патологических повреждений. Хламидии передаются в основном половым путем, реже внеполовым (че­рез белье, руки). Распространение хламидийной инфекции среди девушек-подростков превышает 10%, а среди женщин — 5%.В воз­растном аспекте пик заболевания приходится на 18—30 лет.

Клинические проявления урогенитальногохламидио­за весьма разнообразны, что определяет несколько форм заболева­ния. Наиболее часто хламидийная инфекция протекает в подострой, хронической и персистентной формах, реже — по типу острых вос­палительных процессов. Поэтому выделяют группы больных с различным клиническим течением. При остром течении болезни отмечаются гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта, слизисто-гнойные выделения из влагалища, частые позывы к мочеиспусканию. Заболевание с вялым, затяжным течением харак­теризуется меньшей выраженностью симптомов, хотя слизисто-гнойные выделения отмечаются. Женщины с этими формами болезни обращаются за медицинской помощью относительно свое­временно. Женщины со скрытым течением хламидиоза жалоб не имеют, у них отсутствуют выделения из половых путей, гипере­мия слизистых оболочек. Наконец, имеются носители хламидий­ной инфекции, у которых изменений в мочеполовом тракте не об­наруживают даже при тщательном осмотре. По локализации поражения у женщин различают хламидиоз уретры, хламидийный бартолинит, вагинит, цервицит, эндометрит и аднексит.

Хламидийный уретрит характеризуется дизурическими яв­лениями: зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы к мо­чеиспусканию. Имеют место инфекция уретры, небольшое бес­цветное отделяемое. Часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержи­мым, выдавливаемым в виде капли. Преддверие влагалища также вовлекается в процесс, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделением слизи.

Бартолинит хламидийной этиологии характеризуется пе­риодическими выделениями и зудом в области наружных поло­вых органов, гиперемией в области устья выводного протока же­лезы. При его закрытии образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтра­цией окружающих тканей.

Хламидийный вагинит (кольпит) — редкое явление, по­скольку хламидии обычно не размножаются в многослойном плоском эпителии (а в цилиндрическом). Он может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых оболочек. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой обо­лочки влагалища, обусловленной выделениями из вышерасполо­женных отделов гениталий. Его клинические проявления зависят от присоединившейся инфекции.

Хламидийный цервицит часто протекает бессимптомно. Проявления заболевания чаще обусловлены поражением других отделов гениталий. При вовлечении в процесс канала шейки мат­ки имеют место слизисто-гнойные выделения из него, которые мацерируют влагалищную часть шейки матки. Последняя стано­вится гиперемированной с эрозированными участками,

Эндометрит хламидийной этиологии клинически прояв­ляется общими и местными симптомами, как и обусловленный другими возбудителями.

Поражение придатков матки (труб и яичника) наблюда­ется при генерализации процесса с нижерасположенных отделов. Хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную обо­лочку яичников, возможно, с переходом на париетальную брюши­ну. Клинически заболевание проявляется симптомами, характер­ными для острого или под острого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры, изменения в крови (лейкоци­тоз, ускоренная СОЭ). При осмотре определяются увеличенные, бо­лезненные придатки, чаще с обеих сторон. Хламидийные аднекситы имеют склонность к хроническому, рецидивирующему течению, приводят к непроходимости труб и бесплодию. С развитием хла­мидийного пельвиоперитонита возникают перитонеальные сим­птомы, возможны диспептические расстройства. Часто хроничес­кое течение хламидийного аднексита переходит в острый процесс с развитием пельвиоперитонита после абортов, внутриматочных вмешательств. Считается, что хл амидиоз урогенитал ьного тракта возможен и у детей, как у новорожденных вследствие инфициро­вания при прохождении через родовые пути у больных женщин, так и в последующем в препубертатном и пубертатном возрастах. Наиболее частой локализацией процесса у девочек являются мочеиспускательный канал и прямая кишка. Установлено, что хламидиоз в 20—25%случаев сопровождает гонорею у женщин. Отмеча­ется также сочетание генитального хламидиоза с экстрагенитальными его формами (мочевых путей, органов дыхания, глаз).

Венерическая лимфогранулема вызывается серотипами хламидий L₁—L₃. Наиболее распространено заболевание в Юж­ной и Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америке. В последнее время благодаря всевозможным коммуникационным связям спорадические случаи болезни наблюдаются повсеместно. Первые признаки заболевания появляются во влагалище, на половых губах, реже на шейке матки. Они имеют вид папул, пус­тул, поверхностной язвы или эрозии.

Диагностика хламидийной инфекции осуществляется с помощью различных лабораторных методов по индикации хла­мидий в пораженных клетках, выделению хламидий, обнаружению хламидийных антител и др. Разработаны и используются следую­щие методы для диагностики хламидиоза: прямой иммунофлюоресценции, лигазной цепной реакции, полимеразной цепной ре­акции, ДНК-зондов, иммуноферментного анализа, серологический, микроскопический и различные методики выделения хламидий.

Лечение хламидиоза осуществляется по трем направлениям: этиотропному патогенетическому и симптоматическому. Арсенал средств для этиотропной терапии в настоящее время значительно расширяется Чаще используются тетрациклины, макролиды, суль­фаниламиды. Тетрациклины эффективны при свежих, торпидно протекающих уретритах, цервицитах и восходящей хламидийной инфекции. Курс лечения тетрациклином или окситетрацикпинам (по 0,5 г 4 раза в сутки) продолжается от 7—10 до 14—20 дней. Тетра­циклины применяют также внутримышечно и внутривенно тетра­циклина гидрохлорид назначают внутримышечно по 50—100 мг в 3—5 мл 1—2% раствора новокоина 2—3 раза в сутки в течение 10 дней. При противопоказаниях ктетрациклину или при развитии побочных явлений используются макролиды (эритромицин, олеандомицин, олететрин). Эритромицин назначают по 250 мг 4 раза в сутки в течение 21 дня либо по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14—15 дней. Быстрее достигается эффективная концентрация в крови при использовании метациклина (рондомицина) и доксициклина (вибрамицина). В первый день назначается 200 мг препарата в один прием, а затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. При лечении большими дозами антибиотиков (особенно тетрациклинами) в те­чение продолжительного времени нередко развивается дисбактериоз, поэтому одновременно назначаются противогрибковые препараты (нистатин, леворин). При острых, хронических неосложненных и осложненных формах хламидиоза в настоящее время ис­пользуется и ряд других антибиотиков: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7—14 дней; азитромицин (сумамед) по 500 мг в первый день и 250 мг в последующие 9 дней при осложненных и хронических формах, 1,0 г однократно — при острых формах: офлоксацин (таривид) по 300 мг 2 раза в сутки 7 дней; пефлоксоцин (абактал) по 600 мг 1 раз в сутки 7 дней; ципрофлоксацин (ципробат) в первый день 500 мг однократно, а затем по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней; ломефлоксацин (максаквин) по 600 мг 1 раз в сутки 7 дней; рифампицин в первый день 600 мг, затем по 300 мг 2 раза в сутки 7 дней; ровамицин (спирамицин) по 3 млн ME внутрь 3 раза в сутки 10 дней; клиндамицин (далации С) по 300 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней или по 300—450 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней внутримышечно. Эффективны при хламидийной инфекции сульфаниламиды: сульфизоксазол по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней; комбинация сульфаметоксазола (по 800 мг 2 раза в сутки) и триметоприма (по 160 мг 2 раза в сутки), называемый «Бактрим», в течение 10—15 дней; трисульфапиримидин по 120 мг/кг в сутки в течение 10—20 дней.

Лечение более эффективно, если наряду с этиотропным ис­пользуются патогенетические и симптоматические средства. По показаниям назначаются болеутоляющие, седативные и стиму­лирующие препараты, а также местные процедуры и при необходимости — оперативное вмешательство.

Особое значение имеет стимулирующая терапия с исполь­зованием ликопида, пирогенала, продигиозана, декариса, метилурацила. Применяются также биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол), аутогемотерапия и др. Из десенсибилизирующих, антигистаминных средств используют димедрол, супрастин. Рекомендуется назначение протеолитических фермен­тов: ораза по 1 чайной ложке 3 раза в день или вагинально свечи "Апилак"; химотрипсин по 5—10 мг внутримышечно 1—2 раза в сутки 10 дней; химопсин только для местного применения (25 мг в 10—20 мл изотонического раствора на тампоне для обработки уретры или подведения к шейке матки на 2 ч).

По показаниям возможно назначение адаптогенов (одного из следующих) настойки женьшеня по 20 капель 2—3 раза в день; пантокрина по 30—40 капель или по 1—2 таблетки 2—3 раза в сутки; настойки лимонника по 20—30 капель 2—3 раза в сутки; экстракта левзеи по 20—30 капель 2—3 раза в сутки; настойки аралии по 30—40 капель 2—3 раза в сутки; экстракта элеутерококка жидкого по 20—30 капель 2—3 раза в сутки; сапарала по 0,05 (1 таблетка) 2—3 раза в сутки.

Местная терапия проводится в соответствии с топическим ди­агнозом и формой клинического течения хламидиоза. При острых процессах местные манипуляции, как правшю, не показаны. Они целесообразны при остром и хроническом течении болезни. Для промывания и обработки цервикального канала, влагалища и мо­чеиспускательного канала используются растворы калия перманганата, фурацилина, 2—3% раствор димексида с тетрациклином, 0,25% раствор серебра нитрата, 2% раствор колларгола или про­таргола. Эффективно применение 10% раствора дибунола, кото­рый вводится в виде инстилляций и тампонов (влагалище, уретра, шейка матки). Линимент дибунола (10,0 г) разводят в 25 мл физио­логического раствора натрия хлорида и используют для инстилля­ций и тампонов. Широко используется при местном лечении интерфероноген ИВС. Его вводят в цервикальный канал в виде мазевых аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—3 недель (интерферон 15 ам­пул, вазелин 90,0, ланолин 10,0). Также в виде мазевых аппликаций используется лейкоцитарный человеческий интерферон (50% содержание препарата в мази) в течение 2—3 недель. Целесообраз­нее проводить комплексное лечение, включающее антибиотики, адаптогены, антигистаминные средства и местное лечение.

Критерием излеченности является исчезновение клинических симптомов и возбудителя инфекции. Для оценки ис­пользуются клинические, инструментальные и лабораторные методы после окончания лечения и через каждый месяц в тече­ние трех месяцев. Выявление возбудителя на этих этапах являет­ся показанием для повторного курса лечения с использованием других средств как для общего, так и для местного применения.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении хламидийной инфекции благоприятный. Особое внимание должно быть уделено женщинам с хламидийной инфекцией в процессе вы­полнения генеративной функции (хламидиоз у беременной и кормящей женщины).

Специфической профилактики хламидийной инфекции не имеется. Основа профилактики хламидиоза состоит в органи­зационных, общегигиенических и противоэпидемических мероприятиях, которые одинаковы с теми, что проводятся при других венерических заболеваниях. Лечение больных, санация носите­лей и выполнение мер по личной защите способствуют предуп­реждению распространения хламидиоза