Гонорея. Возбудитель заболевания Neisseria gonorrhoeae, является типичным представителем грамотрицательных кокковых бак­терий

Возбудитель заболевания Neisseria gonorrhoeae, является типичным представителем грамотрицательных кокковых бак­терий, диплококк (форма кофейных зерен), размножается во влажной среде, при t = 36 °С, гибнет при t > 50 °С, может нахо­диться внутри лейкоцитов, в эпителиальных клетках, а также и в трихомонадах (эндоцитобиоз). Поражает практически все от­делы женской половой системы, уретру, мочевой пузырь. При неблагоприятных условиях способен образовывать L-формы, резистентные к антибиотикам; отдельные штаммы гонокок­ков вырабатывают фермент |3-лактамазу, разрушающую пени­циллин. Степень чувствительности к антибиотикам зависит от штамма гонококков и наличия плазмидных или хромосомных в-лактамаз и других ферментов, которые расщепляют антибио­тики.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 51

Диагностика

1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взя­того из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоци­тов, а при хроническом — внеклеточно.

2. Бактериологическое исследование, с определением чув­ствительности к антибактериальным препаратам. Пока­зания:

• неоднократное получение отрицательного результа­та бактериоскопии;

• наличие в мазках из патологического материала по­дозрительных на гонококк микроорганизмов;

• при клиническом или эпидемиологическом подоз­рении на гонорею.

3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).

5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).

6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах прово­дятся провокационные пробы с использованием им­мунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и по­следствия при их проведении:

1) химическая — смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1—1,5 см 2—5% раствором нитрата серебра;

2) биологическая — введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновре­менное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;

3) термическая — ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день — 40 мин, в 3-й — 50 мин) или индуктотермия в тече­ние 3-х дней по 15—20 мин. Отделяемое для лабора­торного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур;

52 Практическая гинекология

4) физиологическая — взятие мазков в дни менструации;

5) комбинированная — проведение биологической, хи­мической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

Лечение

Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):

♦ бензил-пенициллин — курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в за­висимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5;

♦ ампициллин — по 2—3 г в сутки для перорального при­менения, в 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);

♦ оксациллин — для перорального применения по 3 г в день в 4—6 приёмов. На курс — 10—14 г.;

♦ ампиокс — при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5—1 г., 4—6 раз/сут., в течение 5—7 дней;

♦ карбенициллина динатревая соль — при внутримышеч­ном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов.

♦ уназин (сулациллин) — вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема;

♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) — высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз; обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривен­но, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:

♦ тетрациклин— внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;

♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.

Азалиды и макролиды:

♦ азитромицин (сумамед) — в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, од­
нократно; на 2—5-й день — по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 53

♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;

♦ спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;

♦ джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

♦ рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;

♦ кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;

♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10—14 дней;

♦ эритромицин — по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в тече­ние 10—14 дней;

♦ эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;

♦ клиндамицин (далацин С) — антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.

Аминогликозиды:

♦ канамицин — для внутримышечного введения по 1 г
2 раз/сут. Курсовая доза — 6г. Нельзя назначать одно­
временно с другими антибиотиками, обладающими ото-
и нефротоксическим действием.

Цефалоспорины:

♦ цефазолин — по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5—7 дней;

♦ цефтриаксон — по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предваритель­но флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.;

♦ цефатоксим (клафоран) — внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс — 8—10г.;

♦ цефаклор — капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;

♦ цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней.
Препараты фторхинолонов

♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;

♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;

54 Практическая гинекология

♦ пефлоксацин (абактал) — по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;

♦ левофлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут., 7—10 дней;

♦ ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;

♦ гатифлоксацин(тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.

2.2.3. Урогенитальный кандидоз

Это заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполо­вых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida — С. albicans, С. crusei, C.tropicals, C.pseudotropicals, C.stellatoidea, C.parapsilosis, но наиболее патогенным и частым возбудителем урогенитальных кандидозов является С. albi­cans.

Грибы кандида относятся к условно-патогенным раститель­ным микроорганизмам. Клетки грибов рода кандида округлой, продолговатой, розеткообразной формы, образуют цепочки — псевдомицелий, размножаются путем многополюсного почко­вания. Дрожжеподобные грибы — аэробы, тропны к тканям, богатым гликогеном, наиболее благоприятная для роста гриба t = 21—37 °С, оптимальный рН 5,8—6,5.

Пусковым механизмом в возникновении заболевания являет­ся широкое применение антибиотиков и кортикостероидов, не­рациональное употребление противозачаточных средств, эндок­ринные заболевания. Наиболее часто встречаемые клинические формы: вульвовагиниты, уретриты, циститы, эндоцервициты.

Диагностика

1. Микроскопия мазка.

2. Культуральный метод.

3. Серологические реакции РА, РСК, РП.

4. Иммуноферментный анализ (ИФА).

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение направлено на достижение следующих целей:

♦ элиминацию возбудителя;

♦ восстановление сингенной (нормальной) микрофлоры
влагалища;

♦ повышение сопротивляемости организма.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 55

Препараты имидазола:

♦ кетоконазол (низорал) — подавляет эргостерольный био­синтез в клетке гриба. Применяют по 400 мг/сутки, в те­чение 5 дней;

♦ клотримазол (канестен) — тормозит в клетке гриба син­тез нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов. При­меняют в виде вагинальных таблеток, по 200—500 мг или 1—2 % крем в течение 6 дней;

♦ миконазол — по 250мг, 4 раз/сут., 10—14 дней. Вагиналь­ный крем или вагинальные свечи (400 мг) ежедневно 3—6 дней;

♦ бифоназол — 1 % крем, 1 раз/сут. на ночь, 2—4 недели;

♦ гинезол по 100 или 400мг: 1 свеча per vaginum;

♦ гиналгин — 1 влагалищная свеча на ночь, 10 дней;

♦ изоконазол (травоген) — влагалищные шарики, 3—5 дней;

♦ эконазол — вагинальный крем по 0,15 г, 3 дня;

♦ батрафен — вагинальный крем по 5 г на ночь, 10 дней. Препараты триазола:

♦ флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;

♦ итраконазол (орунгал) — по 200 мг 1 раз/сут., 7 дней. Производные N-метилнафталина:

♦ ламизил — по 0,25 г 1 раз/сут. (независимо от приёма
пищи), 2—4 недели.

Противогрибковые антибиотики:

♦ нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней. Для повышения эффекта пероральное применения нистатина сочетают с интравагинальными свечами по 100 тыс. ЕД в течение 7—14 дней;

♦ леворин — по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10—12 дней;

♦ амфоглюкамин — по 200 тыс.ЕД 2 раз/сут., 10—14 дней.
Препараты для местного применения: