АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Основным показанием к экстренной интракраниальной операции служит кровотечение в результате травмы, которое может усиливаться у паци­ентов, получающих антикоагулян­ты, включая ацетилсалициловую кислоту. Внутричерепные гематомы могут возникать экстрадурально, субдурально или интрацеребрально и нарастать быстро или медленно. Многие пациенты, нуждающиеся в анестезии, находятся в бессозна­тельном состоянии или имеют на­рушения сознания и повышенную возбудимость в результате увеличе­ния внутричерепного давления и сдавления мозга. Метод поддержа­ния анестезии такой же, как при плановых внутричерепных операци­ях, и включает внутривенное введе­ние опиоида короткого действия, нейромышечную блокаду векурониумом и ИВЛ и Расо2 4 кПа, которым предшествует экстренная интубация с применением суксаметония во из­бежание регургитации и ретенции СО2 у пациентов с потенциально полным желудком и повышенным внутричерепным давлением. Хотя было установлено, что при нор­мальном мозге суксаметоний повы­шает внутричерепное давление, его действие в неосложненной ситуации не столь определенно; гораздо важ­нее то, что риск аспирации значи­тельно перевешивает опасность пре­ходящего повышения ВЧД.

Если пациент находится в бес­сознательном состоянии, начальная потребность в анестезии может быть небольшой. Декомпрессия внутриче­репной гематомы через фрезевые отверстия раньше часто проводи­лась при местной анестезии. Этот метод лечения впоследствии был вытеснен полной краниотомией с эвакуацией гематомы, так как при необходимости костный лоскут мо­жет быть удален либо оставлен в свободном («флотирующем») со­стоянии, что обеспечивает проведе­ние декомпрессии в случае выражен­ного отека. Фрезевые отверстия обычно накладываются под местной анестезией при диагностике и лече­нии хронических суб- и экстраду­ральных гематом.

По мере декомпрессии мозга уровень сознания иногда значитель­но повышается, что может потре­бовать углубления анестезии для предотвращения пробуждения паци­ента. Необходимо избегать приме­нения длительно действующих опи­оидных анальгетиков, так как они могут маскировать глазные симп­томы и уровень сознания, которые используются для оценки прогрес­сирования церебральной травмы в послеоперационный период. Прак­тически у всех пациентов с травмой головы проводится экстренное КТ- сканирование как компонент перво­начального лечения. Для этой про­цедуры многие пациенты подверга­ются трахеальной интубации и ИВЛ; впоследствии они анестезиру­ются и переводятся в операционную для проведения декомпрессии мозга. Необходимо помнить, что при уве­личении внутричерепной гематомы скорость ее нарастания имеет чрез­вычайно важное значение для пре­дотвращения или минимизации пов­реждения мозга. Хотя для достиже­ния безопасной анестезии следует уделить достаточно времени, излиш­ние задержки недопустимы, ибо они могут серьезно повлиять на общий результат декомпрессии и изменить течение восстановления.

Выбор метода поддержания ане­стезии в определенной степени за­висит от того, какое решение при­нято: пробуждать пациента сразу же после операции (обычно рассматри­вается как приемлемое только в слу­чае острой экстрадуральной гемато­мы у молодого пациента) или про­водить плановую послеоперацион­ную ИВЛ в течение 24 ч. В первом случае применимы обычные усло­вия, упоминавшиеся выше для пла­новых нейрохирургических вмеша­тельств, во втором- введение опиои­да короткого действия и нейромы­шечная блокада помогут предотвра­тить повышение ВЧД у интубиро­ванного пациента, особенно при его переводе в отделение интенсивной терапии или при его транспортиров­ке реанимобилем в другой госпи­таль.