Интенсивная терапия при черепно-мозговой травме

Основное преимущество интенсив­ной терапии-возможность обеспе­чения оптимальных условий для восстановления после первичного церебрального поражения с мини­мизацией вторичных повреждений. Практически это означает осущест­вление ряда мероприятий, перечис­ленных ниже.

1. Седатация. Она лучше всего достигается с помощью инфузии пропофола или мидазолама одно­временно с опиоидом (обычно мор­фин или альфентанил). Тиопентал может иметь преимущества в случае тяжелых нарушений церебрального кровотока и метаболизма (см. вы­ше).

2. Вентиляция. Она особенно важна у пациентов с политравмой (в частности, при сочетании травмы головы и повреждений грудной клетки) для обеспечения оксигена­ции в условиях контузии легких. Обычно это достигается при ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и может включать при­менение положительного давления в конце выдоха, влияние которого на неподатливый мозг, вероятно, не столь значимо, как в нормальной ситуации, в то время как поврежде­ния, вызываемые гипоксемией, бы­вают фатальными. В настоящее вре­мя отсутствуют данные, позволяю­щие предположить, что тяжелая гипервентиляция улучшает исход, и основные преимущества вентиля­ции, таким образом, заключаются в обеспечении адекватной церебраль­ной оксигенации и предотвращении гиперкапнии.

3. Детальная неврологическая оценка. Ее главным инструментом является шкала комы Глазго, кото­рая базируется на открывании глаз, вербальной и моторной реакциях (табл. 17.1). Каждый уровень ответа имеет по шкале цифровую оценку;

чем она ниже, тем хуже наблюдае­мая реакция. После суммирования получают оценку в баллах. Наимень­ший балл-3, а наибольший- 15.

4. Мониторинг внутричерепного давления. Контроль эффективности лечения внутричерепного давления весьма полезен; он, в частности, позволяет оценить эффективное це­ребральное перфузионное давление. ВЧД повышается в ответ на сти­муляцию, физиотерапию, отсасыва­ние из трахеи и др.; однако в течение 5- 10 мин оно должно возвращаться к исходному уровню (т.е. его зна­чениям до стимуляции). Частое и длительное повышение ВЧД указы­вает на низкую податливость мозга и необходимость дальнейшей седатации и вентиляции. Если отлучение пациента от ИВЛ начато, а ВЧД возрастает и остается повышенным, следует провести повторную седатацию и продолжить ИВЛ в течение следующих 24 ч.

Для облегчения снижения ВЧД лечение пациентов с травмой головы лучше проводить в положении с приподнятым на 15" головным кон­цом кровати, если этому не пре­пятствуют сопутствующие состоя­ния.

Таблица 17.1. Шкала комы Глазго

5. Адекватная нутритивная и жидкостная терапия. Хотя метабо­лические потребности в остальном здоровых пациентов с изолирован­ной травмой головы незначительны,

абсорбция из желудочно-кишечного тракта у многих из них снижается под влиянием седативных и опиоид­ных препаратов или просто вследст­вие травмы головы; сопутствующая гипоксемия обостряет эту проблему. Иногда необходимо подключение парентального питания, в частности, у пациентов в катаболическом со­стоянии, обусловленном сопутст­вующими поражениями. Как и у плановых пациентов с риском по­вышения ВЧД вследствие отека моз­га, избыточная внутривенная жид­костная терапия в равной степени опасна для пациентов с травмой головы. Уместно аналогичное огра­ничение жидкости, и если в начале инфузионной коррекции вводится большое количество жидкости, то вполне целесообразен легкий меди­каментозный диурез, вызванный фуросемидом для достижения в це­лом отрицательного баланса (или по крайней мере для предотвраще­ния положительного баланса). Пе­регрузка жидкостью, кроме того, усугубляет нарушение оксигенации у потенциально гипоксичных паци­ентов с комбинированной травмой головы и грудной клетки или с аспи­рацией в момент травмы головы. Применение 20% маннитола долж­но быть оставлено скорее для экст­ренной терапии повышенного ВЧД, нежели для лечения простой пере­грузки жидкостью.

6. Высокозависимый сестринский уход. Обеспечение соответствующе­го ухода за пациентом без сознания, даже при сохранении спонтанного дыхания, - весьма непростая задача, требующая интенсивного труда ме­дицинской сестры. Блок интенсив­ной терапии или отделение высокой зависимости позволяет централизо­вать имеющиеся ресурсы (сестринс­кие, врачебные и технические) для обеспечения оптимального ухода за пациентами с травмой головы.