Цереброваскулярные операции

Хотя основная доля в этой группе операций приходится на коррекцию аневризм, немалое значение имеют и операции по поводу артериовеноз­ных мальформаций и интракрани­альных экстракраниальных анасто­мозов. Менингиомы формируются из аномальных кровеносных сосудов и склонны вызывать симптомы, скорее связанные с объемным про­цессом, нежели со специфическими сосудистыми поражениями. Тем не менее их чрезвычайная васкуляризованность в сочетании с трудным доступом может сделать тяжелое кровотечение и замещение кровопо­тери весьма существенным факто­ром.

В настоящее время в церебровас­кулярной хирургии отмечается тен­денция к поддержанию нормального церебрального перфузионного дав­ления во всех ситуациях, что в сочетании с применением нимоди­пина позволяет обеспечить адекват­ный мозговой кровоток. И хотя единственно необходимым меропри­ятием может быть заместительная жидкостная терапия, в промежуток времени (нередко продолжитель­ный) между индукцией и инцизией иногда требуется умеренная перифе­рическая вазоконстрикция эфедри­ном. После этого вызванная гипо­тензия применяется редко и идеаль­ной перфузионной схемой для дос­тижения оптимального гематокрита в 0,30 является инфузия коллоидов и кристаллоидов (см. выше). Нимо­дипин взаимодействует с ингаляци­онными анестетиками (особенно с изофлюраном), усиливая их гипо­тензивные эффекты, поэтому может потребоваться временное прекраще­ние нимодипиновой терапии при проведении индукции вплоть до начала операции. После операции лечение нимодипином продолжается в течение нескольких дней, пока не минует опасность возникновения вазоспазма, что часто имеет мес­то при удалении артериовенозных мальформаций.

Кровь, попадающая в СМЖ в результате первичного кровоизлия­ния или во время операции, является исключительно сильным раздражи­телем. Ее присутствие может выз­вать значительное повышение кон­центрации катехоламинов в плазме с соответствующей гипертензией и вазоспазмом. Сгусток крови в сильвиевом водопроводе приводит к обструкции циркуляции СМЖ и разобщенной гидроцефалии, для коррекции которой может требовать­ся временное дренирование желу­дочка или вентрикуло-перитонеальный шунт.

Питуитарные операции (гипофизэктомия)

Доступ к гипофизу осуществляется либо посредством лобно-височной краниотомии в случае большой суп­раселлярной опухоли, либо через нос или этмоидальный синус при поражениях меньшего объема. Не­обходимость подобных операций обусловлена эндокринными откло­нениями, такими как акромегалия (которая может быть вызвана аде­номой), или последствиями гипо­физэктомии, такими как несахарный диабет. Кроме того, удаление гипо­физа может быть компонентом ле­чения гормонзависимых опухолей, таких как новообразования яични­ков или молочных желез; в таких случаях пациенты нередко бывают ослабленными, кахектичными и ане­мичными вследствие диссеминации карциномы.

Все, что требуется непосредст­венно перед операцией и во время ее проведения,- это заместительная терапия глюкокортикоидами; по­требность в минералокортикоидах постепенно возрастает лишь в по­следующие несколько дней. Неса­харный диабет может наблюдаться в ближайший послеоперационный период и требует коррекции вазо­прессином до ликвидации дисбалан­са.

У пациентов с акромегалией, которые подвергаются операции на гипофизе, могут возникать значи­тельные трудности при интубации трахеи и обеспечении венозного дос­тупа. При использовании перораль­ного, назального или этмоидального доступа необходима тщатель­ная защита дыхательных путей от аспирации крови и СМЖ, в част­ности тампонада глотки.

Установка и ревизия шунтов СМЖ

Пациентами, нуждающимися в на­ложении или ревизии вентрикуло-перитонеальных шунтов, в боль­шинстве случаев являются дети с врожденной гидроцефалией, обычно вследствие spina bifida. Некоторым пациентам, особенно пожилым, тре­буется перманентное шунтирование после внутричерепного кровоизлия­ния или черепно-мозговой травмы. Пациенты с сильно повышенным внутричерепным давлением, кото­рое может сопровождаться сонли­востью, тошнотой и рвотой с по­следующей дегидратацией, состав­ляют группу, требующую особого внимания в отношении анестезии. Может присутствовать и компенса­торная системная гипертензия, име­ющая целью поддержание цереб­ральной перфузии.

Ввиду риска аспирации может быть показана быстрая последова­тельная индукция; повышение ВЧД вследствие применения суксаметония имеет второстепенное значе­ние. Во избежание дальнейшего рос­та ВЧД осуществляется контроль РаСО2 при помощи ИВЛ; по той же причине ингаляционные анестетики должны использоваться экономно. При первоначальном дренировании желудочка быстрое снижение давле­ния СМЖ может привести к столь же быстрому падению артериаль­ного давления, повышенный уро­вень которого для поддержания це­ребральной перфузии более не ну­жен. Для обеспечения быстрого вос­становления объема циркулирую­щей жидкости в ответ на эту быст­рую, но временную гипотензию необходим адекватный венозный доступ.

Дистальный конец шунта обычно вводится интраперитонеально, осо­бенно при повышенном риске ин­фицирования. Применение желудочково- предсердного шунта в значи­тельной мере вытеснено из практики в связи с сопутствующими его ус­тановке аритмиями. При установке желудочково- предсердного шунта анестезиолога могут попросить по­мочь в подтверждении правильнос­ти положения дистального конца катетера, для чего необходимо про­мыть катетер физиологическим раствором и присоединить электрод ЭКГ для наблюдения за изменени­ями кривой в процессе продвижения катетера.

Устранение хронической боли

Для клинического снятия боли обыч­но проводится блокада перифери­ческих нервов, однако тяжелая, не­купирующаяся боль иногда устраня­ется лишь с помощью дорсальной хордотомии или ризотомии. Оба метода включают ламинэктомию с обнажением спинного мозга на верхнегрудном уровне в положении больного лицом вниз, как при де­компрессивных операциях. Иногда пациенты бывают крайне ослаблен­ными, поэтому их правильное пози­ционирование, исключающее комп­рессионные повреждения, имеет осо­бое значение. Многие из них имеют автономную нейропатию, что обус­ловливает сердечно-сосудистую не­стабильность. Неврологическая аб­ляция сопровождается кратковре­менной, но интенсивной стимуля­цией, поэтому адекватная анестезия и аналгезия особенно необходимы во время пересечения нерва.

Лечение невралгии тройничного нерва

Это крайне мучительное состояние обычно лечат медикаментозно- большими дозами карбамазепина. Однако если побочные эффекты ме­дикаментозной терапии становятся неприемлемыми, осуществляется хи­рургическое разрушение тройнично­го ганглия. Разрушение ганглия достигается при высокочастотном воздействии или инъекции фенола или спирта. Все эти методы чрез­вычайно болезненны и требуют об­щей анестезии. Применяемые в на­стоящее время методы предпола­гают анестезирование пациента на время радиологической идентифи­кации ганглия, затем его пробуж­дение для подтверждения правиль­ности положения иглы и повторное анестезирование для выполнения разрушения или нейролитической инъекции. Анестезия пропофолом и альфентанилом с использованием ларингеальной маски обеспечивает оптимальные условия. Если в про­цессе локализации ганглия происхо­дит попадание в СМЖ, часто воз­никает тошнота, поэтому у пациента в положении на спине следует иметь в виду возможность рвоты.

Последние исследования в облас­ти лечения невралгии тройничного нерва продемонстрировали наличие сосудистой петли, сдавливающей тройничный нерв в задней черепной ямке. Для коррекции симптомов исключительно успешно применя­ются небольшая краниотомия и де­компрессия нерва; проблемы анесте­зии и операции в этой области освещены ниже.

Краниотомия задней черепной ямки

Показанием к операциям в области задней черепной ямки служат пора­жения мозжечка и четвертого же­лудочка. Кроме того, этот доступ облегчает операции в области боль­шого затылочного отверстия и верх­ней части шейного отдела позвоноч­ника.

В прошлом некоторые хирурги предпочитали сидячее положение пациента, так как оно обеспечивает прекрасный венозный отток, отно­сительную гипотензию и великолеп­ные условия для операции. У па­циентов часто сохранялось спонтан­ное дыхание смесью с ингаляцион­ным анестетиком, обычно трихлор­этиленом, так что наблюдение за изменениями характера дыхания позволяло контролировать продви­жение хирурга к зоне респиратор­ного центра четвертого желудочка. Это ставило перед анестезиологом ряд серьезных проблем. Пациент в положении сидя предрасположен к гипотензии, неизбежно приводя­щей к снижению церебральной пер­фузии. Серьезную потенциальную проблему представляет и воздушная эмболия, ибо пока череп открыт, многие костные вены остаются от­крытыми и, если венозное давление в этой точке ниже атмосферного, воздух может попасть в вены, что приведет к системной воздушной эмболии.

По этой причине положение сидя используется только при исключи­тельных обстоятельствах, а опера­ции на задней черепной ямке вы­полняются в положении «садовая скамейка»; при операциях в области шейного отдела позвоночника па­циенты находятся в положении ли­цом вниз и поддерживаются спе­циальными блоками (см. выше). Хотя это нововведение снизило риск церебральной гипоперфузии и пос­ледующей гипоксии, воздушная эм­болия остается потенциальной проб­лемой. Операционное поле, особен­но при умеренном подъеме голов­ного конца стола, остается выше уровня сердца, при этом окружаю­щие вены структуры по-прежнему не позволяют венам спадаться.

Выявление и лечение воздушной эмболии. В основе ее выявления ле­жат бдительность и высокий уро­вень настороженности. Наиболее опасным периодом в отношении возникновения воздушной эмболии является пересечение задних шейных мышц и начало выполнения краниэктомии. При краниэктомии в об­ласти задней черепной ямки костный фрагмент обычно удаляется, в от­личие от краниотомии с отведением костного лоскута. Хотя частота серьезной воздушной эмболии при этом гораздо ниже, чем при исполь­зовании сидячего положения, неболь­шие количества воздуха все же по­падают в циркуляцию достаточно часто. Тяжесть проблемы зависит от объема попавшего в сосуды воздуха и от наличия увеличения пузырь­ков воздуха в присутствии закиси азота.

Основной практический метод выявления- мониторинг концентра­ции двуокиси углерода в конце вы­доха, так как воздушное блокиро­вание легочной циркуляции быстро приводит к снижению экскреции СО 2 (обычно вместе с падением насыщения кислородом). Артериаль­ное давление снижается, часто на­блюдаются аритмии. Применение пищеводного стетоскопа позволяет выслушивать традиционный шум «мельничных жерновов» при боль­шом количестве воздуха, однако это требует длительной аускультации.

Допплеровская эхография явля­ется, вероятно, наиболее точным методом раннего выявления (до выхода пузырьков из сердца), но она часто страдает от интерферен­ции.

На практике при отказе от ис­пользования сидячего положения значительная воздушная эмболия наблюдается нечасто. Лечение со­стоит в предотвращении дальнейше­го поступления воздуха: нужно ин­формировать об этом хирурга, ко­торый немедленно зальет операционное поле физиологическим раст­вором; следует опустить головной конец стола и повысить венозное давление посредством компрессии яремных вен для увеличения внут­ригрудного давления. В идеальном случае воздух должен быть захвачен в правом предсердии при переме­щении пациента в леволатеральное положение; при этом иногда воз­можна аспирация воздуха через центральный венозный катетер, обычно устанавливаемый при опе­рациях на задней черепной ямке. До восстановления циркуляции иногда требуются вазопрессоры; в некото­рых случаях необходима полная сердечно-легочная реанимация.