Позиционирование пациента

Многие нейрохирургические опера­ции весьма продолжительны, поэто­му очень важное значение имеет правильное позиционирование пациента, которое обеспечивает опти­мальный доступ и вместе с тем по­зволяет избежать гипотермии и про­лежней или повреждения перифе­рических нервов. Супратенториаль­ные операции, затрагивающие лоб­ную или лобно-височную область, проводятся в положении пациента на спине, тогда как теменная и затылочная краниотомия выполня­ется в положении пациента на боку или с наклоном в три четверти (по­ложение «садовая скамейка»). Во всех случаях нельзя допускать та­кого положения шеи, при котором ухудшается венозный отток, по­скольку это может повысить внут­ричерепное венозное давление, в то время как сдавление артерий, осо­бенно у пожилых, может спровоци­ровать вертебробазилярную недос­таточность.

В положении «лицом вниз», ко­торое используется при операциях в области большого затылочного отверстия и шейного отдела позво­ночника, грудная клетка и таз под­держиваются специальными блока­ми или рамой, что устраняет стес­нение при дыхательных движениях и позволяет избежать абдоминаль­ной компрессии. Помещение подвиж­ных (желеобразных) прокладок по­верх поддерживающих блоков зна­чительно снижает частоту компрес­сионных нарушений, которые у по­жилых и истощенных пациентов мо­гут быть весьма серьезными. В по­ложении лицом вниз зоны сдавления могут возникать над лицевыми кос­тями, особенно вокруг глаз; здесь также необходимо тщательное про-кладывание. Защита глаз обычно обеспечивается их заклеиванием лип­кой лентой с использованием адге­зивных прокладок и глазной мази полифакс наряду с тщательным пре­дупреждением попадания в глаз растворов, применяемых хирургом для обработки кожи. Голова выбри­вается полностью или частично (обычно при анестезии) и кожа об­рабатывается перед транспортиров­кой пациента в операционную. Про­филактика инфекции имеет очень важное значение, так как послеопе­рационный интракраниальный сеп­сис (хотя он редко наблюдается) трудно поддается лечению и может быть фатальным.

Активные методы профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как подкожное введение гепарина или инфузия декстрана-70, обычно не применяются, несмотря на зна­чительный риск ТГВ в этой группе пациентов. Риск возникновения кро­вотечения в период подготовки и проведения операции или после нее перевешивает преимущества по­добной профилактики у большинст­ва пациентов; разумным компро­миссом здесь может быть приме­нение противотромбоэмболических чулок.

Потеря тепла

Для предупреждения теплопотери во время длительных операций (осо­бенно у детей) применяются либо укрывание пациента «пространствен­ным одеялом», либо его обертывание «пузырчатой простыней», где вырезается небольшое окно для опе­ративного доступа. Жидкости для внутривенного введения подогрева­ются, а вдыхаемые газы увлажняют­ся. Эффективны и согревающие одеяла, если пациент не находится в положении лицом вниз на под­держивающих блоках. В тех случа­ях, когда желательно понижение церебрального метаболизма, вполне допустимо и даже в определенной степени полезно некоторое охлаж­дение тела пациента.

Поддержание анестезии

Основой анестезии в нейрохирур­гии является умеренная гипервентиляция смесью 66% закиси азота с кислородом до РаСО2 3,5-4,0 кПа, которая дополняется фентанилом (2-3 мкг/кг) и изофлюраном (0,5-1,0%). При выборе мышечного ре­лаксанта следует учитывать продол­жительность операции и относитель­ную потребность в нормо- или ги­потензии (плановой); в то время как применение панкурониума может быть полезным, например, у пожи­лых пациентов, находящихся в по­ложении лицом вниз, при операциях по поводу аневризмы, возможно, более разумным является исполь­зование альтернативного препарата для предупреждения чрезмерной ги­пертензии. Преимущество длитель­но действующих препаратов состоит в постепенности прекращения вызы­ваемой ими нервно-мышечной бло­кады, что минимизирует риск инт­раоперационного кашля и напряже­ния. В случае дробного или инфу­зионного введения препаратов ко­роткого действия необходимо ис­пользование нейростимулятора во избежание трудностей при реверсии и рекураризации с последующей гиповентиляцией в период восста­новления.

Краниотомия на начальном эта­пе весьма болезненна, однако как только костный лоскут убирается и начинается внутричерепная часть операции, боль не играет сущест­венной роли до момента закрытия раны. Ввиду этого введение боль­ших дополнительных доз опиоидов во время операции не является необ­ходимым; для поддержания анесте­зии вполне достаточно применения низкой концентрации изофлюрана. Кроме того, применение изофлюра­на предупреждает какую бы то ни было осведомленность и последую­щую гипертензивную реакцию. Мо­жет иметь место рефлекторная сти­муляция вагуса, особенно после сти­муляции корешков черепных нервов или при операциях на сосудах в зоне виллизиева круга или внутренней сонной артерии. Это может требо­вать немедленной антихолинерги­ческой терапии атропином для пре­дотвращения тяжелой брадикардии или даже асистолии.

Поддержание нормального кро­вяного давления важно у всех па­циентов, но оно может представлять особую проблему при индукции у пожилых пациентов, находящихся в положении на боку или с наклоном в три четверти. Гипотензия с после­дующим снижением церебральной перфузии корригируется с помощью инфузии умеренного количества жидкости, но на ранней стадии це­лесообразно введение вазопрессора, такого как эфедрин.

Использование смесей воздух/ кислород вместо закиси азота под­держивается рядом анестезиологов. Существуют очевидные противопо­казания для применения закиси азо­та, например, наличие пневмоцефалии и интракраниальных кист или проведение пневмоэнцефалографии (с внедрением в клиническую прак­тикуКТ- и ЯМР- сканирования она выполняется редко). Кроме того, некоторые анестезиологи советуют избегать применения закиси азота в ситуациях с повышенным риском возникновения воздушной эмболии, например при операциях на задней черепной ямке.

Все большую популярность при­обретает тотальная внутривенная анестезия с инфузией пропофола и альвентанила, так как этот метод обеспечивает быстрое послеопера­ционное восстановление пациента, позволяет оперативно оценить его состояние, исключить возникнове­ние озноба и снизить частоту после­операционной тошноты и рвоты. Это особенно ценно в тех случаях, когда во время операции необходи­мо разбудить пациента с целью контроля его способности выпол­нять ту или иную команду, напри­мер при операциях на спинном моз­ге или при радиочастотном генери­ровании повреждения тройничного нерва (см. ниже). У таких пациентов возможны трудности, связанные с гипотензией и гиповентиляцией, но в опытных руках это не представ­ляет особой проблемы.

Заместительная терапия

Большинство пациентов, подвер­гающихся плановой внутричерепной операции, получают удовлетвори­тельную предоперационную гидра­тацию. Главное исключение состав­ляют пациенты с высоким внутри­черепным давлением, сопровождаю­щимся тошнотой и рвотой, а также лица с общим истощением и кахе­ксией. Основные интраоперацион­ные различия между пациентами определяются исходной патологией. Церебральные опухоли ассоцииру­ются с отеком и повышением ВЧД;

следовательно, пациенты с опухолью мозга нуждаются в разумном огра­ничении жидкости: например, 1,5 л в день для женщин с массой тела 60 кг и 2 л в день для мужчин с мас­сой тела 70 кг.

Цереброваскулярные операции ассоциируются с вазоспазмом, а по­тому кровоток является объектом основного внимания. Нормальный циркулирующий объем крови имеет важное значение для поддержания перфузионного давления, и хотя для перфузии оптимально некоторое снижение гематокрита (приблизи­тельно до 0,30), адекватное замеще­ние коллоидами необходимо. Па­циенты, подвергающиеся операции по поводу аневризмы, не нуждаются в ограничении жидкостей; действи­тельно, некоторым из них назнача­ется инфузия смеси высоко- и низ­комолекулярных коллоидов (гема-

цел и геспан) вместе с кристаллои­дами для улучшения перфузии, ко­торая может быть ограниченной вследствие вазоспазма.

Дополнительная медикаментозная терапия

Помимо обычных анестетиков, сле­дует подумать и о продолжении или даже дополнении специфической неврологической медикаментозной терапии. Пациенты с опухолью или некоторыми сосудистыми пораже­ниями могут уже получать проти­восудорожную терапию (обычно фе­нитоин или карбамазепин), другим же может требоваться периоперативное назначение внутривенного фенитоина в зависимости от зоны операции. Пациенты, получающие высокие дозы стероидов, нуждаются в назначении дексаметазона во вре­мя и после операции; обычной яв­ляется болюсная доза в 8-12 мг во время операции и 4 мг каждые 6 ч после. Антибиотики назначаются периоперативно всем пациентам;

препаратом выбора часто является цефуроксим в дозе 1,5 г; при дли­тельных операциях может потребо­ваться его повторное введение.

Мониторинг при нейрохирургической анестезии

Мониторинг следует начать до ин­дукции; у пациентов с потенциально опасной сердечно-сосудистой неста­бильностью он включает инвазив­ный контроль состояния сосудов.

Электрокардиографический мо­ниторинг и измерение кислородной сатурации наряду с неинвазивным мониторингом кровяного давления имеют важное значение для всех пациентов.

Иногда желателен прямой конт­роль артериального давления через канюлю в лучевой артерии, которая устанавливается при местной анес­тезии перед проведением индукции; впрочем, у пациентов с острой че­репно-мозговой травмой она может быть установлена раньше. Канюляция артерии в настоящее время проводится рутинно при всех внут­ричерепных операциях, при опера­циях в области шейного отдела поз­воночника и в других ситуациях, когда возможны быстрые колебания кровяного давления. Это, кроме того, облегчает забор проб для ис­следования газов крови и кислотно-основного состояния.

Измерение центрального веноз­ного давления производится в тех случаях, когда ожидается значитель­ная кровопотеря, а также при опе­рациях на задней черепной ямке и шейном отделе позвоночника, при которых возможно возникновение воздушной эмболии (см. ниже). В случае предполагаемой аспирации воздуха очень важна точная уста­новка кончика катетера в правом предсердии.

Температурный мониторинг (пи­щеводный или ректальный) прово­дится во многих случаях, особенно при длительных операциях.

Насыщение кислородом и кон­центрация двуокиси углерода в кон­це выдоха постоянно контролиру­ются у всех пациентов. Последний параметр чрезвычайно важен в от­ношении безопасности и качества нейрохирургической анестезии, так как изменения напряжения двуокиси углерода оказывают глубокое влия­ние на мозговой кровоток и внут­ричерепное давление.

Прекордиальный или пищевод­ный стетоскоп может использовать­ся для аускультации сердечных и дыхательных шумов, а также ано­мальных шумов, возникающих при воздушной эмболии. Пищеводный стетоскоп чаще применяется у детей.

Механизмы снижения внутричерепного давления

Методы, обычно применяемые для ограничения роста внутричерепного давления или (в отдельных случаях) для его снижения, включают исполь­зование медикаментов, вентиляции и положения тела, а также дрени­рование. Применение диуретиков, таких как 10-20% маннитол или фуросемид, имеет своей целью сни­жение внутрисосудистого объема жидкости и последующее уменьше­ние продукции СМЖ. Прямое дре­нирование СМЖ осуществляется при люмбальной пункции либо при прямой пункции большой цистерны или боковых желудочков. Гиперкап­ния должна предотвращаться с по­мощью ИВЛ, в то время как уме­ренная гипервентиляция ведет к це­ребральной вазоконстрикции и уменьшению церебрального объема крови. Ингаляционные анестетики, такие как изофлюран, и другие ва­зодилататоры (например, нитро­пруссид натрия) следует применять с осторожностью, особенно до вскрытия черепа.

Плановая гипотензия

Хотя плановая гипотензия в прош­лом была одним из важнейших эле­ментов цереброваскулярной хирур­гии, в последние годы ее применение значительно сократилось в связи с укреплением мнения о наибольшей значимости церебральной перфузии. Большинство операций по поводу аневризмы в настоящее время вы­полняется в условиях нормотензии; более того, если у пациента есть элементы церебрального вазоспаз­ма, любая рефлекторная гипертен­зия должна быть поддержана. Во­площение этой концепции облегча­ется при одновременном использо­вании нимодипина.

Если требуется плановая гипо­тензия, выбор метода определяет­ся предполагаемой длительностью вызванной гипотензии. Основным показанием служат иссечение и кли­пирование труднодоступных анев­ризм или артериовенозных маль­формаций, когда низкое давление необходимо лишь на короткий пе­риод и препаратом выбора является нитропруссид натрия. Для умень­шения длительной и чрезмерной кровопотери (например, при опера­циях на спинном мозге) более при­годна умеренная гипотензия, инду­цируемая возрастающей концентра­цией изофлюрана или автономным ганглиоблокатором, таким как три-метофан; при этом внимание долж­но быть направлено на перфузию, гак как оксигенация спинного мозга также критически важна и чрезмер­ная гипотензия может привести к тромбозу передней спинальной ар­терии. Доза нитропруссида натрия должна быть ограничена 10 мкг/кг/ мин (или 1,5 мг/кг за всю опера­цию). Тахифилаксия может иногда представлять проблему при приме­нении нитропруссида натрия, в слу­чае же использования триметафана она наблюдается значительно чаще.