I этап – обследование пациента

(сбор данных)

Мнение пациента о своем состоянии _________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _____________________________________________

_________________________________________________________________

Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть):

· пациент

· родственники

· медицинский персонал

· медицинская документация

Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История заболевания:

1. когда началось:__________________________________________________

_________________________________________________________________

2. как началось:___________________________________________________

_________________________________________________________________

3. как протекало:__________________________________________________

_________________________________________________________________

4. проводимые исследования:_______________________________________

_________________________________________________________________

5. лечение и его эффективность:____________________________________

_________________________________________________________________

История жизни:

1. условия, в которых рос и развивался (бытовые)________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. перенесенные заболевания, операции, травмы _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

4. аллергологический анамнез:

· непереносимость пищи____________________________________________

· непереносимость лекарств_________________________________________

· непереносимость бытовой химии____________________________________

5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения) _______

__________________________________________________________________________________________________________________________________

6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/

7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. __________________________________________________

9. духовный статус (образ жизни, культура, вероисповедание) ___________________

_________________________________________________________________

10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) _______________

_________________________________________________________________

11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента)________________________________________

_________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. рост (см)__________, вес (кг) __________ температура (◦С) ______________

3. состояние кожи и слизистых:

- цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

- влажность (подчеркнуть): нет, да.

- сухость (подчеркнуть): нет, да.

- отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) _______________________

_____________________________________________________________

- дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть): нет, да ___________________

- подкожно-жировая клетчатка ____________________________________

4. костно-мышечная система:

- деформация скелета (подчеркнуть): нет, да _________________________

- деформация суставов (подчеркнуть): нет, да ________________________

5. дыхательная система:

- изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.

- ЧДД (частота дыхательных движений) ______ в минуту.

- тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.

- дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное / свободное, затруднённое

- одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/

- кашель (подчеркнуть): нет, да.

- мокрота (подчеркнуть): нет, да.

- характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая

- запах мокроты /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

- использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да _______________

- требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да

6. сердечно-сосудистая система:

- пульс

· симметричность __________________________________________

· ритмичность _____________________________________________

· частота _________________________________________________

· напряжение _____________________________________________

· наполнение _____________________________________________

- частота сердечных сокращений __________________________________

- дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.

- АД на руках: левая _____/_____ мм рт.ст., правая _____/_____ мм рт.ст.

7. желудочно-кишечный тракт:

- аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен _________________________

- глотание: нормальное, затруднено.

- съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.

- язык обложен (подчеркнуть): нет, да _______________________________

- запах изо рта /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

- рвота (подчеркнуть): нет, да ______________________________________

- стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.

- в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной

- живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен

- асцит (подчеркнуть): нет, да.

- метеоризм (подчеркнуть): нет, да.

- наличие стомы (подчеркнуть): нет, да _______________________________

8. мочевыделительная система:

- мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.

- цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).

- прозрачность (подчеркнуть): да, нет.

- постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.

9. нервная система:

- сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.

- требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.

- тремор (подчеркнуть): нет, да.

- нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.

- парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ____________________________

10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:

- положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

- может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.

- применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да __________

- зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.

11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:

- зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.

- заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.

- общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное.

- одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.

- одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.

12. оценка удовлетворения потребности в безопасности:

- сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.

- поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность.

- ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.

- трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.

- риск получения травмы/падение/(подчеркнуть): да, нет.

13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе

- трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.

- потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.

- удовлетворение от работыимеется (подчеркнуть):да, нет.

- возможность отдыхатьимеется (подчеркнуть):да, нет.

- предпочтительный вид отдыха: __________________________________

- увлечения: ___________________________________________________

14. оценка удовлетворения потребности в общении:

- возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.

- речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует.

- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.

- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.

- желание участвовать в беседе (подчеркнуть):да, нет.

- настроение (подчеркнуть):обычное, плаксивое, нервозное

- память (подчеркнуть):в норме, нарушена

- критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть):да, нет.

- пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом