Хронический гепатит.

Хронический гепатит - это хронический воспалительный процесс печени, сопровождающийся некрозом гепатоцитов и печеночно-клеточной недостаточностью, протекающий без улучшения более 6 месяцев.

Классификация

1. По этиоподходу:

а) Хронический вирусный (В, С, D,, ассоциированные: В+D; В+С и др.)

составляют 65-70 % всех гепатитов

б) Хронический токсический (алкоголь, бытовая химия и др.) - 30%

в) Хронический лекарственный – 3-10%

г) Хронический аутоиммунный – 3-10%

д) Хронический криптогенный (неуточненной этиологии)

е) Хронический смешанный

ж) Первичный билиарный цирроз

2. По степени активности:

а) Минимальная ( АСТ, АЛТ меньше или равны 3-м нормам)

б) Умеренная (АСТ, АЛТ - 3-10 норм)

в) Высокая (АСТ, АЛТ - более 10 норм)

Этиология.

1. Гепатотропные вирусы: (ХВГВ –HBV, ХВГС –HCV, ХВГД –HDV и др)

2. Хроническое злоупотребление алкоголем.

3. Лекарственные и токсические вещества:

- цитостатики, фторотан (наркоз)

- противотуберкулезные препараты, индометацин

- соединения ртути, свинца, растворители, ядохимикаты

- а/б (тетрациклин), с/амиды.

- аминазин, фенобарбитал

- бледная поганка

- эстрогены, анаболики, противозачаточные

4. Холестаз - застой желчи.

Клиника.

1. Астенический синдром: слабость, утомляемость, бессонница.

2. Диспепсия: тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, снижение аппетита, похудание, метеоризм, неустойчивый стул.

3. Болевой синдром: боли в правом, левом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе

4. Суставной синдром: боли в суставах (артралгии без деформаций)

5. Геморогический синдром (снижение протромбина): кровоточивость десен, кровотечения из ЖКТ, носа, синяки, геморрагическая сыпь.

6. Субфебрильная лихорадка.

7. Холестатический синдром (желтуха): желтушность кожи, слизистых, кожный зуд, потемнение мочи, светлый стул.

8. Эндокринный синдром: у мужчин – гинекомастия, импотенция, у женщин – нарушение менструального цикла.

9. Синдром портальной гипертензии: асцит, гепатомегалия, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки и вен пищевода.

Объективно:

- кожа желтушная со следами расчесов

- геморрагическая сыпь, синяки

- малые печеночные знаки: сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) на коже груди и спины (паукообразные, при надавливании исчезают)

- печеночные ладони и стопы (покраснение)

- малиновый язык

- утолщение ногтей

- расширение вен на передней брюшной стенке - ''голова медузы’’

- гепатомегалия, спленомегалия

- увеличение живота (асцит)

Дополнительные методы:

1. ОАК (синдром гиперспленизма): повышение СОЭ (более 40 мм в час), анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

2. БАК:

Цитолитический синдром: повышение АСТ, АЛТ, повышение фермента ГГТП (гамма - глютаминтранспептидаза, которая отражает токсическое поражение печени)

Холестатический синдром: повышение билирубина, холестерина, ЩФ, желчных кислот, тимоловой пробы

Синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение общего белка, альбумина, протромбина (80-100%)

3. Анализ крови на маркеры гепатита (серологическая лаборатория): Нвs Аg; антитела к вирусам гепатита В, С и Д.

4. УЗИ: увеличение печени, селезенки, изменения в паренхиме и в портальной вене.

5. КТ: информация об объемных процессах печени (опухоль, абсцесс)

6. Лапароскопия: увеличение печени, селезенки.

7. Пункционная биопсия: некроз гепатоцитов.

8. ФГДС: расширение вен пищевода и желудка.

Лечение.

Цель лечения: обеспечить ремиссию болезни. Критерии ремиссии: нормализация АСТ, АЛТ.

1. Режим полупостельный при обострении (тепло и горизонтальное положение улучшает кровоснабжение печени)

Физические нагрузки должны быть дозированы.

2. Стол № 15. Питание дробное 5-6 раз. Строгое ограничение в отношении алкоголя и приема парацетамола.

Исключить: кофе, какао, консервы, соленое, жирное, копченое, жареное, острое, чеснок; при асците ограничить жидкость и соль.

3. При вирусной этиологии: противовирусные препараты по схеме. Лечение от 6месяцев до 2 лет, до исчезновения маркеров.

Альфа-интерферон

Ламивудин

Пег Интрон

4. Гепатопротекторы (уплотняют мембрану гепатоцитов, т.е. защищают клетку и стимулируют обезвреживающую функцию печени):

Эсенциале-форте (эссливер-форте): капсулы, ампулы в/в

Гептрал- таблетки, ампулы.

Карсил (легалон, силибор, расторопша)

Гепатофальк, гепабене, силимарин

ЛИВ-52

Хофитол

5. Витамины группы В: В6, В12; вит. С, холиевая кислота

6. Ферменты (несодержащие желчных кислот):

Креон, панкреатин, панцитрат, энтеросан

7. ГКС (при аутоиммунном, при высокой активности алкогольного): Преднизолон по схеме.

8. Белковые препараты: альбумин, альвезин, реомакродез внутривенно капельно.

9. Желчегонные (нельзя при холестазе): Лив 52.

10. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% глюкоза с вит. С.

11. Адсорбенты: лактулоза, полифепан.

12. При запорах: слабительные, клизмы.

13. Трансплантация печени

Осложнения.

- Печеночная кома (обусловлена накоплением в крови токсических веществ, т.к. дезинтоксикационная функция печени страдает)

- Асцит

- Энцефалопатия

- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен.

Профилактика.

- Вакцинация от гепатита А и В.

Прививка от ВГВ «Энджерикс» ( с 1987 г).

Проводится 3-х кратно через 0, 1, 6 мес. Взрослым вводится в/м в дельтовидную мышцу, малолетним детям – в переднебоковую область бедра.

Ревакцинация через 3-5 лет.

Новорожденным матерей-носителей вируса, а также отъезжающих в развивающиеся страны прививают через 0, 1, 2 мес. С ревакцинацией через 12 мес.

Новорожденным в течение первых часов жизни одновременно с вакциной вводят иммуноглобулин гепатита В.

- Соблюдение норм СЭР: обработка инструментария, работа в перчатках, обработка при микротравмах, маркировка ИБ.

- При инфицировании - введение иммуноглобулина против вируса гепатита В.

- Проверка донорской крови .

Диспансерное наблюдение: у терапевта или гастроэнтеролога. Нельзя загорать, перегреваться, вакцинация по жизненным показаниям, прием лекарственных средств ограничить. Трудоустройство.

Цирроз печени.

Цирроз печени – это замещение печеночных долек соединительной тканью, в виде узловой регенерации и развитием портальной гипертензии.

Это следующая стадия после гепатита.

Стадии: некроз – фиброз – узлы – прогрессирующий цирроз.

Классификация.

1. По морфологии:

а) крупноузловой или макронодулярный (узлы более 3 см). Чаще вирусной этиологии.

б) мелкоузловой или микроонодулярный. Чаще алкогольной этиологии

в) смешанный

2. По этиологии: вирусный, алкогольный, билиарный, аутоиммунный, токсический, криптогенный

3. По течению: прогрессирующее, слабительное, регрессирующее.

Клиника.

Синдромы перечислены в теме «хронический гепатит»

Выражен синдром портальной гипертензии.

В стадию декомпенсации:

- печень уменьшается в размере,

плотная,поверхность неровная, при пальпации малоболезненная

- прогрессирующее похудание

- асцит

- признаки кровотечения из ЖКТ

Дополнительные методы:

См. гепатит.

Прогноз неблагоприятный.Погибают от кровотечения, перехода в рак,

печеночной комы.

Лечение.

(см гепатит)

-диета № 5А, ограничение белка и соли (до 2 гр. в сутки), высококалорийная (2500-3000), витаминизированная, контроль за водным балансом.

- мочегонные, препараты калия

- лапароцентез делают по жизненным показаниям, т.к. асцитическая жидкость богата белком и его потери усугубляют состояние пациента.

- гемостатическая терапия

- препараты железа

- при зуде - антигистаминные

- ультрафильтрация, гемосорбция, плазмаферез,

- хирургическое лечение: пересадка печени, спленэктомия, наложение анастомозов, при кровотечениях – баллонная тампонада.

Нельзя: физиолечение, тепловые процедуры, минеральную воду, желчегонные, транквилизаторы, наркотики, аспирин.

Печеночная кома (печеночная недостаточность) развивается в результате самотравления организма, Длится 1-3 дня и заканчивается гибелью больного.

Симптомы: энцефалопатия, бессонница, бред, судороги, дезориентация,

печеночный запах изо рта, геморрагический синдром, желтуха.