Типы диабета у людей

Обсуждение типов диабета у людей и кошек приводится отдельно для лучшего обзора современных знаний об этом заболевании у обоих видов. Многие данные медицины могут быть важны также при диабете кошек, таким образом, рекомендуется сначала прочесть разделы о диабете у людей, а затем – у кошек.

Сахарный диабет 1 типа

У людей сахарный диабет 1 типа составляет 5-10% всех случаев и ранее был известен как ИЗСД или юношеский диабет. Он распространен у детей и подростков, однако может развиться в любом возрасте, даже на восьмом или девятом десятилетии жизни. Чаще всего (>90% случаев) развитие обусловлено аутоиммунным разрушением β-клеток, опосредованным клеточными реакциями и приводящим к нарушению синтеза инсулина (Американская диабетическая ассоциация, 2013). Характерное патологическое изменение в поджелудочной железе – присутствие мононуклеарных иммунных клеток вокруг островков и внутри них. Такая инфильтрация, также называемая инсулитом, образована преимущественно Т-лимфоцитами, в особенности, «цитотоксическими» (кластер дифференциации 8 [CD8]) Т-лимфоцитами; прочие клетки относятся к «Т-хелперам» (кластер дифференциации 4 [CD4]) и макрофагам. Разрушительный процесс ограничен β-клетками, все остальные эндокринные клетки островков сохраняются (Peakman, 2011). Степень разрушения β-клеток различна; у детей разрушение часто происходит быстро, в то время как у взрослых эти процессы бывают длительными (Американская диабетическая ассоциация, 2013). Интересно, что картина разрушения β-клеток явно неоднородна, и неповрежденные островки поджелудочной железы могут располагаться рядом с полностью разрушенными β-клетками (Klinke 2008). Общепринятое представление о том, что клинические признаки заболевания появляются только после разрушения 80-90% β-клеток, недавно было подвергнуто сомнению. Полагают, что степень разрушения β-клеток, при которой развивается гипергликемия, зависит от возраста. У более молодых людей (в возрасте 20 лет) снижения клеточной массы β-клеток на 40% достаточно для появления клинических симптомов (Klinke, 2008). Основным маркером аутоиммунного диабета 1 типа являются аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе 65 (GAD65), островковому антигену-2 (IA-2), инсулину и цинковому транспортеру 8 (ZnT8) в циркулирующей крови. У большинства людей одно или несколько из этих антител начинают обнаруживаться за месяцы или годы до появления клинических признаков заболевания. Их определяют для дифференциации диабета 1 типа от других типов у пациентов с недавно диагностированным заболеванием, а также наблюдения за индивидами в группе риска для прогнозирования развития болезни. Хотя прогностическая значимость антител очень высока, диабет развивается не у всех людей, имеющих антитела, вероятнее всего, из-за защитных генов. Со временем отмечается тенденция к снижению титров аутоантител (Delli et al 2010; Masharani and German, 2011). Пока не выяснено, что в точности запускает аутоиммунный процесс. Некоторое время назад стало известно, что генетические факторы повышают предрасположенность к заболеванию и что генетическая восприимчивость в наибольшей степени связана с аллельными вариантами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), находящимися на коротком плече шестой хромосомы. Найдены гаплотипы, обусловливающие высокий и низкий риск, а также защитные гаплотипы. Гены за пределами области HLA также вносят вклад в риск диабета 1 типа, однако в гораздо меньшей степени (Erlich et al, 2008; Concannon et al, 2009). Несмотря на большую роль генетики, исследования на гомозиготных близнецах показали степень соответствия всего приблизительно 50%, таким образом, значимость других причин, по меньшей мере, не ниже. К факторам окружающей среды, предположительно связанным с повышенным риском диабета 1 типа, относятся вирусные инфекции (инфекционный паротит, краснуха, вирус Коксаки В), пищевые факторы (недостаточное грудное вскармливание/кормление коровьим молоком) и токсичные вещества. Распространенность диабета 1 типа устойчиво растет, особенно в западных странах. Полагают, что такое резкое возрастание обусловлено изменениями факторов внешней среды, действующих на ранних этапах жизни. Согласно «гигиенической гипотезе», недостаточный контакт с распространенными патогенными организмами (особенно паразитами) в чистой, более стерильной среде может стать причиной усиленных иммунных реакций (Bilous and Donelly, 2010; Masharani and German, 2011).

Стадии   Типы	Нормогликемия	Гипергликемия
Нормальная толерантность к глюкозе	Сниженная толерантность к глюкозе (пред-диабетическое состояние)	Сахарный диабет
Не требующий инсулина	Инсулин необходим для контроля	Инсулин необходим для выживания
Тип 1   Тип 2   Прочие специфи-ческие типы Гестационный

РИС. 7-1.Клинические стадии и этиологические типы диабета у людей. Стрелки показывают, что индивид может переходить от одной клинической стадии в другую; пунктирные стрелки показывают, что у индивидов в одной категории, которым по определению не требуется инсулин для выживания, может развиться потребность в инсулине при определенных обстоятельствах (например, прогрессировании болезни, развитии диабетического кетоацидоза [ДКА]). Источник: George K, et al.: Classification and diagnosis of diabetes mellitus. In Wass JAH, Stewart PM, Amiel SA, Daves MC, editors: Oxford textbook of endocrinology and diabetes, ed 2, Oxford, 2011, Oxford University Press; and American Diabetes Association: Diagnosis and classifica­tion of diabetes mellitus Diabetes Care 36[suppl 1]:67, 2013.), с изменениями).