в історичному аспекті 38 страница

§4. Критерії клінічної діагностики сепсису

Новий погляд на патогенез сепсису викликав появу нової термінології і

нових діагностичних критеріїв захворювання. У цьому відношенні найширшу

підтримку дістала класифікація R. Bone із співавторами (таблиця 61).

Про наявність органної дисфункції стверджують, виходячи з наступних

клініко-лабораторних ознак (досить одного з перерахованих):

1. Дисфункція в системі гемостазу (коагулопатія споживання): продукти

деградації фібриногену > 1/40; димери > 2; протромбіновий індекс < 70 %;

тромбоцити < 150*10⁹/л; фібриноген < 2 г/л.

2. Гострий респіраторний дистрес-синдром: парціальний тиск кисню в

артеріальній крові (Ра0₂) < 71 мм рт. ст.; білатеральні легеневі інфільтрати;

співвідношення Ра0₂ до вмісту кисню у вдихуваному повітрі (Fi₂) < 175; необ-

хідність ШВЛ із позитивним тиском наприкінці видиху > 5 см водн. ст. при

тиску заклинювання капілярів легеневої артерії < 18 мм рт. ст.

3. Ниркова дисфункція: креатинін крові > 0,176 мкмоль/л; натрій сечі

< 40 ммоль/л; діурез < 30 мл/год.

4. Печінкова дисфункція: білірубін крові > 34 мкмоль/л; збільшення

АсАТ, АлАТ або лужної фосфатази у 2 рази і вище верхньої межі норми.

5. Дисфункція ЦНС: рівень свідомості менше 15 балів за шкалою ком

Глазго.

Діагноз сепсису не викликає сумніву, якщо мають місце три критерії: ін-

фекційне вогнище, яке визначає природу патологічного процесу; ССЗВ (кри-

терій проникнення медіаторів запалення в системну циркуляцію); ознаки

органно-системної дисфункції (критерій поширення інфекційно-запальної

реакції за межі первинного вогнища).

Сепсис - це завжди ураження всіх органів і систем з різним ступенем по-

рушення їх функцій.

Таблиця 61.

Діагностичні критерії сепсису

§5. Особливості перебігу сепсису у дітей

Особливості перебігу сепсису у дітей обумовлені анатомо-фізіологічними

особливостями органів і систем організму дитини. До них належать:

1) незрілість функціональних можливостей імунної системи;

2) легка виснажливість імунних реакцій;

3) відсутність здатності до відмежування інфекційного процесу;

4) висока проникність і всмоктувальна здатність серозних оболонок організму;

5) незрілість переварюючої здатності шлунково-кишкового тракту;

6) висока чутливість кишкової флори до пошкоджуючих факторів;

7) висока гідрофільність тканин;

8) переважання процесів анаболізму в порівнянні з процесами катаболізму;

9) переважання процесів збудження над процесами гальмування.

Усі ці особливості дитячого організму обумовлюють нетиповий (млявий)

перебіг сепсису. Відмінності в клініці і лікуванні сепсису при класичному й

атиповому перебігу представлені на схемі 11.

Схема 11. Розходження в клініці і терапевтичних підходах при класичному й

атиповому перебігу сепсису

§6. Імунотерапія сепсису

При лікуванні сепсису, крім етіотропної терапії, потрібне застосування

широкого спектра засобів патогенетичної спрямованості. Необхідно виділяти

принаймні три рівні сучасної комплексної терапії сепсису.

Перший рівень складають лікувальні засоби, ефективність яких доведе-

на, а застосування - загальновизнане. Сюди відносяться такі компоненти, як

достатнє за якістю й обсягом харчування, підтримка нормального волемічного

стану організму, застосування (за показаннями) інотропної підтримки серця і

катехоламінів, виконання штучної вентиляції легень і подовженої артеріо-ве-

нозної гемофільтрації. До цього рівня також варто віднести методи діагности-

ки, що дозволяють як виконати найбільш ранню етіологічну діагностику сеп-

сису, так і підібрати раціональну антибактеріальну терапію.

Антибіотикотерапія (АБТ). Незважаючи на появу нових фундаменталь-

них уявлень про сутність органних і системних ушкоджень при сепсисі, анти-

біотики продовжують відігравати надзвичайно важливу роль у його лікуванні.

Вибір схеми АБТ "першого дня" (до отримання результатів бактеріологічного

дослідження) здійснюється залежно від локалізації вогнища інфекції на під-

ставі відомих варіантів домінування мікроорганізмів і їх чутливості до анти-

біотиків, тяжкості стану хворого і специфіки його імунного статусу, фармако-

кінетики препарату, можливих його побічних ефектів і вартості.

Для емпіричної АБТ застосовують антибіотики широкого спектру з бакте-

рицидною дією або комбінацію препаратів, активних щодо потенційно можли-

вого в даній клінічній ситуації збудника. Недостатність механізмів антиінфек-

ційного захисту при сепсисі вимагає досягнення якнайбільш повної ерадикації

мікроорганізмів, а значить, призначення антибіотиків саме з бактерицидним

типом дії ((3-лактамів, аміноглікозидів, фторхінолонів). З іншого боку, швид-

ке надходження до крові великої кількості ендотоксинів унаслідок реалізації

бактерицидного ефекту може спровокувати різке посилення ССЗВ і розвиток

септичного шоку. Тому АБТ повинна проводитися на тлі адекватної дезінток-

сикаційної терапії.

Останнім часом зросла кількість спостережень, що доводять високу ефек-

тивність монотерапії тяжкого сепсису карбапенемами (іміпенемом, меропе-

немом). Цей факт пов'язаний з ультрашироким спектром дії зазначених пре-

паратів, низьким рівнем набутої резистентності, можливістю застосування у

хворих з поліорганною дисфункцією. Вибір оптимальної стартової схеми АБТ

може здійснюватися і з урахуванням ризику смерті: чим вища імовірність не-

сприятливого результату, тим більше аргументів на користь призначення пре-

паратів з вищою активністю і меншою здатністю до збільшення вмісту єн­дотоксинів у крові. У хворих цих категорій цілком виправдане застосування

карбапенемів як первинної схеми АБТ. Аналогічна практика виправдана і при

абдомінальному післяопераційному сепсисі.

У пацієнтів із сепсисом внутрішньовенний шлях введення антибактеріаль-

них засобів обов'язковий.

Вибір дози і кратності введення антибіотика залежить від типу дії препарату

і наявності постантибіотичного ефекту, а також від чутливості мікроорганізмів.

До антибіотиків, бактерицидність яких залежить від концентрації, нале-

жать аміноглікозиди і фторхінолони. Тому їх варто вводити у максимальних

для конкретного пацієнта дозах. Для аміноглікозидів характерний тривалий

постантибіотичний ефект. У зв'язку з цим є раціональним болюсне введення

аміноглікозидів, яке за короткий термін створює високі концентрації препарату

в крові і тканинах. Бактерицидність Р-лактамів залежить від терміну викорис-

тання препарату. Збільшення їх концентрації не призводить до прискорення

загибелі мікробів. Вважається, що варто прагнути до підтримання постійних

концентрацій Р-лактамів, що перевищують МПК у 2-5 разів.

Після уточнення характеру мікрофлори і її чутливості до антибактеріаль-

них препаратів в АБТ вносять корективи: можливий перехід на монотерапію,

застосування препарату вужчого спектру або дешевшого (наприклад, оксаци-

ліну замість ванкоміцину при виявленні метициліночутливого S. aureus).

Інфузійно-дезінтоксикаційна терапія. Інфузійна терапія при сепсисі

сприяє відновленню адекватної тканинної перфузії, корекції гомеостатичних

розладів, а також зниженню концентрації токсичних субстанцій і медіаторів

септичного каскаду.

Серцева недостатність є підставою для використання інфузії інотропних

препаратів - добутаміну (5-7,5 мкг/кг/хв) або допаміну (5-10 мкг/кг/хв). В

умовах септичного шоку вибір симпатоміметика визначається конкретною ге-

модинамічною ситуацією. Усі інфузійні середовища мають як свої переваги,

так і недоліки. З огляду на це, сьогодні немає підстав віддавати перевагу яко-

мусь із них.

Респіраторна підтримка. Адекватна і своєчасна респіраторна підтрим-

ка - один із ключових моментів у лікуванні сепсису. Останніми роками по-

ряд з уже відомими аргументами на її користь (підтримка транспорту кисню,

зменшення роботи дихальної мускулатури) був отриманий ще один: в умовах

гіпоксії прискорюються реакції септичного каскаду.

Відновлення органної і тканинної перфузії. Відновленню адекватної

тканинної й органної перфузії може сприяти застосування низькомолекуляр-

них декстранів, плазмозамінників на основі крохмалю, а також гепарину (10-

20 тис. ОД на добу в/в), допаміну (0,5-3 мкг/кг/хв), добутаміну (2,5-5 мкг/кг/хв)

і деяких інших засобів.

Нутритивна підтримка. Розвиток синдрому поліорганної недостатнос-

ті супроводжується, як правило, проявами гіперметаболізму. У такій ситуа-

ції покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції влас-

них клітинних структур ("аутоканібалізм"), що збільшує вже наявну органну

дисфункцію і посилює ендотоксикоз. У зв'язку з цим проведення штучної

нутритивної підтримки є надзвичайно важливим компонентом лікування.

Оптимальна величина добового калоражу - 40-50 ккал/кг. Акцент варто ро-

бити на ентеральному харчуванні спеціальними сумішами (ізокал, нутрилан,

нутризол та ін.), збалансованими за складом, висококалорійними, з основними

мікроелементами і вітамінами. На ентеральний шлях уведення повинно при-

падати до 80 % калоражу добового раціону.

До засобів другого рівня варто віднести групу препаратів, що проходять

випробування і є специфічними акцепторами (інгібіторами) ендотоксинів і

прозапальних цитокінів: гіперімунну плазму до ендотоксину, моноклональ-

ні антитіла до ендотоксину, моноклональні антитіла до ФНП-а, антагоніс-

ти рецептора інтерлейкіну-ір та інші (таблиця 62).

Таблиця 62.

При проведенні антиендотоксинової терапії застосовують полі- і моно-

клональні антитіла до ліпіду А. Антитіла до ендотоксину - деривату ліпіду

А - інгібують прозапальні ефекти ендотоксину: адгезію нейтрофілів на ендо-

телії, продукцію простагландинів, експресію активатора плазміногену, ендо-

токсин-індуковану продукцію супероксидів.

Антитіла до полісахаридного компоненту ендотоксину забезпечують

антибактеріальний і антитоксичний ефекти. Антагоністи ендотоксину'(син-

тетичний ліпід А) конкурентно запобігають зв'язуванню бактеріального ен-

дотоксину з поверхневими структурами макрофагів і попереджують наступне

вивільнення прозапальних цитокінів. Попередник ліпіду А (речовина 406)

також знижує вивільнення цитокінів.

Патогенетично виправданим є застосування білків, що зв'язують ендо-

токсин:

• ППБП - протеїн, що підвищує бактеріальну проникність, - у природних

умовах продукується нейтрофілами і має високу спорідненість до ліпіду А;

• ПЗЛ - протеїн, що зв'язує ліпополісахарид, - з'єднується з зазначеними

молекулами і пригнічує їх біологічну активність.

Терапевтичні впливи на ФНП-а моноцитарного походження і ФНП-р лім-

фоцитарного генезу полягають у негативній модуляції їх синтезу, контролі ви-

ділення цитокінів із клітин-продуцентів, інгібуванні вільної фракції монокло-

нальними антитілами.

Препарати ІЛ-4 і ІЛ-10 інгібують продукцію ФНП-а й ІЛ-ір, у зв'язку з

чим проявляють потенційно протизапальні властивості.

Одним з напрямків у цитокіноконтролюючому лікуванні є використання

антагоністів рецепторів до ІЛ-ір і ФНП-а. Як відомо, ці цитокіни в нормаль-

них концентраціях забезпечують адекватний імунний захист у місці інфекції.

Надмірна активація синтезу зазначених цитокінів при ССЗВ (SIRS) стимулює

синтез додаткових природних медіаторів запалення (ейкозаноїдів, ІЛ-8, ІЛ-6,

ІЛ-10, оксиду азоту), відповідальних за розвиток гіпотензії і порушень у кар-

діоваскулярній системі. Останнім часом запропоновано використання антаго-

ністів рецепторів до ІЛ-ір і ФНП-а під час усіх фаз розвитку сепсису і ССЗВ

(SIRS), що призводить до поліпшення гемодинаміки в порівнянні з плацебо.

Лікування ліпополісахаридзв'язуючим протеїном (LBP - Lipopoly-

saccharide Binding Protein) спрямоване на індукцію клітинної імунної відповіді

на ліпополісахариди збудника при їх комплексуванні | LBP (див. "Стратегія і

тактика розпізнавання патогенів факторами природженого імунітету").

Ефективність використання Cj-інгібітора комплементу визначається

тим, що останній гальмує не тільки активацію комплементу і вивільнення

анафілатоксинів (СЗа, С4а, С5а), але є й інгібітором плазматичних протеаз і

регулятором вмісту антитромбіну III, кофактора II гепарину і вторинних ме-

діаторів - брадикініну й оксиду азоту (N0). Завдяки описаним властивостям

препарат попереджує розвиток синдрому підвищеної проникності капілярів і

артеріальної гіпотензії.

Доцільність застосування антагоністів фактора активації тромбоцитів

(англ. PAF - Platelet Activating Factor) обумовлена тим, що PAF є однією з най-

важливіших причин порушення мікроциркуляцгї в легенях, нирках, шлунково-

кишковому тракті при сепсисі. PAF відповідальний також за розвиток систем-

ної артеріальної гіпотензії, легеневої гіпертензії і підвищеної судинної про-

никності. Серед синтетичних структурних антагоністів PAF відомі ONO-6240,

R019-3700, RP-4874, BN-52730 та інші. Вони попереджають агрегацію тром-

боцитів, розвиток артеріальної гіпотензії, бронхоспазму й інших патологічних

ефектів PAF. Деяким природним сполукам, що містяться в китайських травах

(наприклад,piperfutokadsure) також притаманні подібні властивості, у зв'язку

з чим вони попереджають розвиток антиген-індукованої легеневої анафілаксії

і гіпотензії. PAF-антагоністичні властивості проявляють препарати глюкокор-

тикоїдів, тиреотропного гормону, а також блокатори кальцієвих каналів.

До засобів третього рівня відносять різноманітні препарати і процедури,

ефективність яких не вивчалася методами подвійного сліпого контрольованого

багатоцентрового дослідження, однак існують обґрунтовані припущення щодо

їх можливого позитивного ефекту. До цієї групи відносяться наступні медика-

менти: препарати кортикостероїдів, налоксон, пентоксифілін, антитромбін III,

нестероїдні протизапальні засоби, акцептори вільних кисневих радикалів, ре­комбінантний людський інтерферон-у, гормон росту, фібронектин, акцептори

важких металів, штучний сурфактант, засоби деконтамінації кишківника.

Глюкокортикощи (дексаметазон, метилпреднізолон) застосовуються для

лікування септичного шоку з початку 50-х років минулого сторіччя. Але піс-

ля публікації негативних результатів двох мультицентрових досліджень, які

стосувалися оцінки застосування метилпреднізолону у фармакологічних дозах

(30 мг/кг і вище), багато реаніматологів відмовилися від використання глюко-

кортикоїдів при сепсисі.

Глюкокортикоїди пригнічують синтез ФНП-а і у високих концентраціях

чинять відчутний імуносупресивний ефект, що може негативно позначитися

на прогнозі сепсису. Однак після розшифування механізмів контролю синтезу

і секреції цитокінів з'явилися нові аргументи на користь застосування глюко-

кортикоїдів, але вже в дуже помірних дозах - 60-120 мг/добу преднізолону або

200 мг/добу гідрокортизону.

Інгібітори циклооксигенази (наприклад, ібупрофен, диклофенак) також

знижують продукцію ФНП-а. З іншого боку, зазначені препарати знімають так

звану простагландин-індуковану імуносупресію, що може призвести до па-

радоксального посилення запалення в гострий період сепсису. У той же час

затяжна простагландин-індукована імуносупресія може значно пролонгувати

реконвалесценцію, тому застосування інгібіторів циклооксигенази доцільне

саме в цей період.

Недавно отримано дані про здатність лактулози знижувати концентацію

ФНП-а, тому цей препарат також може бути рекомендований для включення в

комплексну терапію сепсису як засіб деконтамінації кишківника.

До засобів третього рівня відносяться і екстракорпоральні методи - плаз-

маферез, гемосорбція, ультрафіолетове і лазерне опромінення крові, а та-

кож модифікації цих методів.

Корекція імунних дефектів. При сепсисі спостерігається розвиток тяж-

ких імунних порушень або поглиблення вже наявних розладів, оскільки великі

гнійні рани з високим рівнем бактеріальної контамінації призводять до інтен-

сивного споживання факторів клітинного і гуморального імунітету. Основний

принцип імунокорекції полягає у відновленні ослабленої ланки імунного за-

хисту шляхом застосування відповідних імуномодуляторів. Перевагу має іму-

номодулятор поліоксидоній, основні формакологічні ефекти якого пов'язані з

посиленням фагоцитарної ланки імунітету і підвищенням афінності синтезо-

ваних антитіл. Препарат може застосовуватися для в/в введення у дозі 6-12 мг

і має виразні дезінтоксикаційні властивості, що є його додатковими перевага-

ми. Крім того, адекватність імунокорекції залежить від радикальності санації

гнійних вогнищ.

У період, що попереджає розвиток сепсису, посилення механізмів імунної

опірності шляхом використання імуномодуляторів забезпечує запобігання ге-

нералізації інфекції. Однак, якщо імунні механізми виявилися неспроможними

і розвиток сепсису став фактом, доцільним є короткочасне введення препаратів

з імуносупресивною дією, які інгібують вивільнення проксимальних медіаторів

запалення, що може запобігти розвитку поліорганної недостатності. Зокрема,

сьогодні набуло поширення застосування імуносупресивного препарату ін-

фліксимабу (ремікейду), який містить моноклональні антитіла до найпотуж-

нішого прозапального цитокіну ФНП-а. Застосування інфліксимабу у розпал

ССЗВ дозволяє розірвати хибне коло імунопатологічного процесу при сепсисі

за рахунок блокади прозапальних реакцій цитокінового каскаду. При цьому в

реабілітаційний період після усунення картини ССЗВ показано призначення

поліоксидонію, галавіту або лікопіду для корекції дефектів фагоцитозу і анти-

тіл оутворення з метою попередження можливого рецидиву хвороби.

Таким чином, тактика застосування імунотропних препаратів при сепсисі

полягає у своєчасному використанні імуномодуляторів при високому ризику

виникнення сепсису і проведенні короткочасної імуносупресивної терапії при

власне сепсисі (табл. 63).

Таблиця 63.

Тактика застосування імунотропних препаратів у

комплексній терапії сепсису

Окремо варто зупинитися на імуноглобулінотерапії сепсису. Відомо, що

здатність антитіл класу М зв'язувати мікроорганізми (наприклад, сальмонели)

у 10 разів вища, ніж у IgG. IgM сприяє значно ефективнішому знищенню мікро-

організмів, оскільки в 100-400 разів сильніше, ніж IgG, активує комплемент.

При тяжких інфекціях рівень імуноглобулінів часто істотно знижується.

Таким чином, у частини пацієнтів із сепсисом спостерігається дефіцит IgM,

що, у свою чергу, негативно відбивається на прогнозі захворювання. Тому від-

новлення вмісту IgM може позитивно вплинути на результат сепсису.

З кінця 80-х років минулого сторіччя в розпорядженні клініцистів є пре-

парат пентаглобін, що містить 75 % IgM, 12 % IgG і 12 % IgA. Крім уже зга-

даних механізмів дії, властивих IgM й IgG (елімінація бактерій, нейтралізація

токсинів), було виявлено модулюючий вплив антитіл на перебіг генералізо-

ваних запальних процесів у результаті пригнічення агресивних неспецифічно

активованих фрагментів системи комплементу.

При вивченні ефективності IgM-збагаченого препарату пентаглобіну ви-

явилося, що останній містить антитіла проти безлічі грамнегативних бактерій

і захищає піддослідних тварин від смерті, обумовленої масивною ендотоксине-

мією. У рандомізованих дослідженнях було показано, що людський IgM-збага-

чений пентаглобін знижує титр ендотоксинів у плазмі септичних пацієнтів, у

зв'язку з чим статистично вірогідно зменшує летальність. Ці дані підтверджу-

ють, що IgM є найбільш ефективним антитілом при грамнегативному сепсисі.

Таким чином, у гострий період патологічного процесу показана пасивна

(замісна) терапія імуноглобулінами для внутрішньовенного введення: пента-

глобіном (5 мл/кг/добу №1-4), сандоглобуліном (0,5-1,0 г/кг) або інтрагло-

біном (2-5 мл/кг). На відміну від пентаглобіну, препарати сандоглобулін та

інтраглобін є IgG-вмісними і майже не містять IgM. Зазначені препарати також

мають достатні за силою антибактеріальний, імуномодулюючий, дезінтокси-

каційний ефекти, однак в умовах рівної доступності перевагу при грамнега-

тивній бактеріальній інфекції слід надавати пентаглобіну у зв'язку із зазначе-

ними властивостями IgM. У той же час при вірусно-бактеріальних асоціаціях в

генезі сепсису доцільне застосування сандоглобуліну, оскільки IgG є найефек-

тивнішим класом антитіл при вірусній інфекції.

Лише перелік такого численного арсеналу засобів і методів лікування свід-

чить про значну різноманітність підходів до патогенетичної терапії сепсису і

про її величезні потенційні можливості.

Резюме

На початку XXI сторіччя стало очевидним, що ми перебуваємо тільки на

початку нового етапу лікування сепсису, цієї надзвичайно складної і тяжкої

патології. Незважаючи на те, що багато медіаторів сепсису вже ідентифікова-

но, а їх ефекти розшифровані, не викликає сумніву факт існування інших, ще

не вивчених біологічно активних речовин. Підтвердженням цьому слугують

суперечливі результати, отримані під час клінічних іспитів моноклональних

антитіл у пацієнтів з тяжким сепсисом. Певні перспективи обіцяє створення

селективних сорбентів і мембран, а також вакцин, здатних ослаблювати меді-

аторну відповідь.

Сьогодні зусилля клініцистів повинні бути зосереджені на ранній діагнос-

тиці сепсису, своєчасній санації вогнищ інфекції і проведенні терапії, яка ґрун-

тується на принципах доказової медицини.

ГЛАВА VI. ІМУНОЛОГІЯ РЕПРОДУКЦІЇ

§1. Загальні положення

Особливе місце у клінічній імунології посідає проблема імунопатології ре-

продуктивної сфери. Важлива роль імунної системи у забезпеченні репродук-

тивної функції випливає принаймні із двох принципових положень. По-перше,

сперматозоїди містять чужорідні антигени, тому для успішного запліднення

жіночий організм має забезпечити належний імуносупресивний фон у ста-

тевих шляхах. З іншого боку, плід також наділений антигенною чужорідніс-

тю, оскільки половина його хромосом має батьківське походження. Тому для

успішного перебігу вагітності необхідне дотримання імунної толерантності з

боку організму жінки до чоловічих антигенів плоду. Про шляхи підтримання

такої толерантності докладно йдеться у главі, присвяченій онтогенезу імунної

системи дитини. Порушення реалізації зазначених механізмів призводить до

формування імунозалежного безпліддя і виникнення спонтанних абортів.

§2. Патогенез, діагностика і лікування імунозалежного

безпліддя

Імунозалежне жіноче безпліддя визначається синтезом організмом жінки

антиспермальних антитіл, поява яких є результатом порушення механізмів

підтримання імунної толерантності до антигенів чоловічих статевих клітин.

Складовими такої толерантності є як імуносупресивна активність плазми

сім'я, в якій перебувають сперматозоїди, так і властивості цервікального се-

крету, де міститься велика кількість так званих природних антитіл. Останні

вкривають поверхню чоловічих статевих клітин, які затримались у шийці мат­

ки, блокуючи імунне розпізнавання їх антигенів. Діяльність природних анти-

тіл перешкоджає сенсибілізації до спермальних антигенів і запобігає продукції

специфічних антиспермальних антитіл. Знижена активність нейтрофілів та-

кож може сприяти імунізації організму жінки антигенами чоловічих статевих

клітин, оскільки в такому разі не відбувається швидкої деструкції зайвих спер-

матозоїдів, чим створюються умови для їх імунного розпізнавання.

В клініці факторами ризику синтезу антиспермальних антитіл є хронічні

інфекції статевих шляхів (хламідіоз, мікоплазмоз, трихомоніаз та інші), а та-

кож ерозії і тріщини шийки матки, осередки дис- або метаплазії, пухлини її

слизової оболонки. Механізм зриву імунної толерантності у зазначених випад-

ках полягає у запуску в статевих шляхах жінки специфічної імунної відповіді,

яка супроводжується посиленням процесів імунного розпізнавання антигенів.