в історичному аспекті 32 страница

синергічну дію з ІЛ-ір. ІЛ-6 сприяє синтезу гепатоцитами гострофазових біл-

ків (зокрема С-реактивного білка), а також виступає як своєрідний контррегу-

лятор активності зазначених цитокінів.

Активовані антигенною презентацією й ІЛ-ір аутореактивні Т-хелпери 1

типу, у свою чергу, синтезують відповідний набір цитокінів (ІЛ-2, ФНП-а,

лімфотоксин, ІНФ-у, міграцію інгібуючий фактор [МІФ]), які сприяють

як безпосередньому ушкодженню тканин хряща (лімфотоксин, ФНП-а), так

і армуванню макрофагів і нейтрофілів, активації фібробластів, проліферації

клітин ендотелію і новоутворенню судин.

Через масивну інфільтрацію синовіальної оболонки лімфоцитами в остан-

ній утворюються лімфоїдні скупчення, що нагадують фолікули периферійних

органів імунної системи. Вважають, що зазначені зміни призводять до транс-

формації синовіальної оболонки суглоба у своєрідний орган імуногенезу, де

відбуваються реакції антигензалежного диференціювання аутореактивних

лімфоцитів (В-клітин). Таким чином, на певному етапі імунопатогенезу хво-

роби не тільки імунна система в цілому, але і самі ушкоджені суглоби цілком

автономно можуть підтримувати перебіг аутоімунного процесу.

Слід зазначити, що аутореактивні лімфоцити, які дозрівають у тканинах

суглоба або надходять сюди із судинного русла, не мають прямого доступу до

хряща, оскільки останній позбавлений кровоносних судин. У зв'язку з цим

початково вони накопичуються в синовії суглобів. Отже, першими ознака-

ми запалення є набряк і клітинна інфільтрація саме синовіальної оболонки.

Унаслідок проліферації фібробластів, розмноження ендотеліоцитів, нарос-

таючої лімфоїдно-гістіоцитарної інфільтрації синовіальна оболонка ураже-

них суглобів трансформується у паннус - особливим чином гіпертрофовану

сполучну тканину, що володіє принаймні двома ключовими властивостями.

По-перше, клітини паннуса позбавлені чутливості до кейлонів (природних

агентів, що обмежують проліферацію), тому останній має здатність неухильно

прогресуючого росту. Причина зниження чутливості до кейлонів недостатньо

зрозуміла. Припускають, що це відбувається у зв'язку з частими поділами клі-

тин і зміненим мікрооточенням. По-друге, паннус є надзвичайно агресивною

тканиною, оскільки продукує високі концентрації металопротеїназ і віль-

них радикалів. Саме ці фактори обумовлюють розвиток ерозивних змін при

РА. Агресивні властивості паннуса обумовлені його клітинним складом - на-

самперед, макрофагами, активованими ІНФ-у і МІФ, а також нейтрофілами і

фібробластами. Останні розпочинають продукцію протеолітичних ферментів

під впливом прозапальних цитокінів.

Таким чином, паннус (запальна грануляційна тканина) містить як регулятор-

ні імунокомпетентні клітини (Т-хелпери 1 типу) і клітини-ефектори (макрофаги,

нейтрофіли), так і рясну судинну мережу, яка сприяє ефективному відновленню

його клітинного складу. Коли паннус досягає хряща, ефективність аутоагресії

істотно зростає, оскільки вирішується проблема відносної ізоляції хряща.

Таким чином, у зв'язку з постійним ростом паннус зрештою перекидається

із синовіальної оболонки на хрящ, руйнує і цілком заміщує його, заповнюючи

собою всю суглобну порожнину. Це приводить до розвитку суглобної дефор-

мації й анкілозу - результату імунопатологічного процесу при РА (рис. 31).

Іншою патогенетичною ланкою при РА є аутоагресія у вигляді продукції

аутоантитіл до Fc-фрагментів імуноглобулінів різних класів. Такі аутоанти-

тіла відносяться до класу IgG і називаються ревматоїдним фактором (РФ).

Аутосенсибілизація до власних антитіл є наслідком вивільнення аутоантиге-

нів їх Fc-фрагментів у зв'язку із втратою екрануючих молекул. У результаті

взаємодії ревматоїдного фактора з антитілами утворюються імунні комплекси,

тобто до клітинного механізму імунопатологічних реакцій при РА приєднуєть-

ся імунокомплексний. Важливо відзначити: якщо клітинні реакції перебігають

переважно в межах суглобів, то імунокомплексні широко реалізуються і за їх

межами, сприяючи генералізації аутоімунного процесу.

Установлено, що РФ не має самостійного значення в індукції зриву толе-

рантності при РА, оскільки введення РФ від хворих осіб до здорових не викли-

кає розвитку захворювання в останніх. У той же час перенесення аутореактив-

них Т-лімфоцитів провокує розвиток симптомів РА у здорових осіб. Причина

високої частоти поєднання аутосенсибілізації до Fc-фрагментів імуноглобулі-

нів і ревматоїдного артриту не цілком зрозуміла. На практиці ревматоїдний

фактор (точніше, одну з його фракцій, спрямовану проти IgM) визначають у

реакції Ваалера - Роуза або шляхом латекс-тесту.

Наявність РФ - необов'язкова ознака ревматоїдного артриту. Залежно від

наявності або відсутності РФ розрізняють серопозитивні і серонегативні

форми захворювання. При цьому серопозитивні форми агресивніші, оскіль-

ки ревматоїдний фактор сприяє швидшій генералізації аутоімунного процесу

і розвитку вісцеропатій. Іноді РА перебігає за серонегативним варіантом, але

в подальшому трансформується у серопозитивну форму, що розцінюється як

прогностично несприятлива ознака. Слід зазначити, що РФ може зустрічатися

і при інших аутоімунних захворюваннях, але в менших концентраціях (тобто

він не є патогномонічним для РА). Особливо часто РФ виявляється при систем-

ному червоному вовчаку й вузликовому периартеріїті.

У перебігу РА умовно виділяють 5 фаз, виходячи з переважних імунопато-

логічних змін у суглобах (таблиця 44).

Таблиця 44.

Фази імунопатогенезу ревматоїдного артриту

Клінічні критерії хвороби. У табл. 45 наведено основні клінічні критерії

для постановки діагнозу ревматоїдного артриту. При цьому діагноз вважається

доведеним при наявності 4 із 7 зазначених критеріїв.

Таблиця 45.

Критерії постановки клінічного діагнозу РА

1. Ранкова скутість у суглобах більше однієї години*

2. Артрит трьох і більше суглобових зон (набряк тканини і випіт у

проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променезап'ясткових,

ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснофалангових суглобах)*

3. Артрит суглобів кисті (припухлість променезап'ясткових, п'ястково-

фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів)*

4. Симетричний характер артриту*___________________________________

5. Ревматоїдні вузлики - підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток,

розгинальних і навколосуглобових поверхонь____________________________

6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові_____________________________

Продовження табл. 45

7. Рентгенологічні зміни - ерозії суглобових поверхонь, чіткий остеопороз

кісток уражених суглобів (зміни, характерні для деформуючого остеоартрозу,

не враховуються)___________________________________________________

* - критерій враховується при збереженні симптоматики протягом 6 тижнів

Лікування. Лікування РА має патогенетичну спрямованість. Розрізняють

засоби базисної терапії і протизапальні засоби (глюкокортикоїди і нестеро-

їдні протизапальні препарати). Перші сприяють припиненню імунопатологіч-

ного процесу, попереджаючи інвалідизацію хворого. Другі забезпечують змен-

шення больового синдрому й ознак запалення в суглобах, однак імунопатоло-

гічний процес на тлі їх прийому продовжує свій розвиток, що призводить до

формування анкілозу, контрактур, суглобових деформацій, тобто інвалідизації.

Відповідно до сучасного підходу до лікування РА засоби базисної терапії по-

винні бути призначені не пізніше 3-х місяців з моменту постановки клінічного

діагнозу (табл. 46).

Таблиця 46.

Препарати золота. Лікувальний ефект препаратів золота при РА обумов-

лений інгібуючим впливом останніх на активність нейтрофілів і макрофагів,

а також порушенням процесів міжклітинної кооперації під час реалізації ау-

тоімунної відповіді. Незважаючи на високу ефективність, застосування пре-

паратів золота досить обмежене з огляду на часті тяжкі ускладнення терапії

(гепато- і нефротоксична дія, шкірні висипання, нейтропенія й інші).

Метотрексат. Терапія метотрексатом є „золотим стандартом" лікування

РА. Механізм препарату в дозах, що рекомендуються для застосування при

РА, пов'язаний із пригніченням фолат-залежних ферментів клітин крові, що

призводить до протизапальної і м'якої імуносупресивної дії. Однак в остан-

ніх дослідженнях було показано, що метотрексат здійснює імуномодулюючий

вплив, що полягає в підвищенні експресії лімфоцитарних генів, які кодують

структуру протизапальних цитокінів ІЛ-4 й ІЛ-10.

Амінохінолінові препарати. Традиційно вважають, що ефективність амі-

нохінолінових препаратів при РА обумовлена здатністю останніх пригнічувати

проліферацію фібробластів, знижувати активність лізосомальних ферментів,

зменшувати продукцію ІЛ-ір і аутоантитіл. Завдяки останнім дослідженням

уявлення про механізм дії амінохінолінових препаратів значно розширилися.

Виявилося, що плаквеніл здатен селективно накопичуватися в цитоплазмі ма-

крофагів і викликати підвищення рН, що призводить до пригнічення проце-

сингу аутоантигенів і зниження антигенпрезентуючої активності макрофагів.

Крім того, амінохінолінові препарати здатні посилювати апоптоз активованих

лімфоцитів і пригнічувати процеси ангіогенезу, які активно перебігають у пан-

нусі уражених суглобів при РА.

Циклоспорин А. Останнім часом отримані дані про ефективність циклос-

порину А (сандимуну) при РА. Препарат володіє імунодепресивною дією за

рахунок блокади ефектів ІЛ-2 у зв'язку з порушенням його синтезу Т-лімфо-

цитами. В умовах аутоімунного захворювання більшість активованих Т-клітин

є аутореактивними. Відомо, що ІЛ-2 використовується активованими ауторе-

активними Т-клітинами для ауто- і паракринної регуляції своєї проліферації.

Блокада обміну даного цитокіну призводить до істотного послаблення аутоі-

мунного процесу.

Лефлуномід. Лефлуномід є синтетичним препаратом (дериватом ізокса-

золу). Механізм дії лефлюноміду пов'язують із блокадою фосфорилювання

тирозину в цитоплазмі Т-лімфоцитів, що призводить до блокування переда-

чі сигналу від ІЛ-2 усередину клітини. Завдяки здатності інгібувати дигідро-

оротат-дегідрогеназу лефлуномід пригнічує синтез пиримідинів de novo, за-

вдяки чому спектр імунотропної активності препарату істотно розширюється.

Синтез піримідинів de novo особливо активно перебігає в активованих лім-

фоцитах, більшість з яких в умовах аутоімунної хвороби є аутореактивними.

Таким чином, лефлуномід чинить відносно селективну імуносупресивну дію

на аутореактивні імунокомпетентні клітини. Оскільки обмін піримідинів, які,

як відомо, беруть участь у синтезі нуклеїнових кислот, інтенсивно відбува-

ється і в активованих клітинах природженого імунітету, лефлуномід здатен

чинити виразну імуномодулюючу дію і на цю ланку аутоімунного процесу.

Результатом такого впливу є зниження продукції ФНП-а, вільних радикалів і

металопротеїназ, інгібування хемотаксису нейтрофілів до тканини уражених

суглобів. На неактивні клітини природженої резистентності, тобто клітини, які

не задіяні в реалізації аутоагресії, препарат не діє, що випливає з його фарма-

кологічних властивостей.

Інгібітори ФНП-а. ФНП-а є одним з найпотужніших прозапальних ци-

токінів, які опосередковують розвиток деструктивних змін у суглобах при РА.

Відомо, що при взаємодії зазначеного цитокіна з клітинами, які містяться у вог-

нищах запалення, відбувається істотне посилення вивільнення з останніх агре-

сивних металопротеїназ. Крім того, ФНП-а сприяє міграції нейтрофілів і макро-

фагів у синовіальні оболонки уражених суглобів, а також забезпечує продукцію

ними інших прозапальних медіаторів - ІЛ-1 В, ІЛ-6, ГМ-КСФ. Оскільки ФНП-а

є ключовим у регуляції запалення, блокада ефектів даного цитокіну призводить

до зменшення запального процесу в синовіальній оболонці суглобів.

Препарат інфліксимаб (ремікейд) створений на основі моноклональних

антитіл до ФНП-а, які зв'язують останній з утворенням неактивних комплек-

сів, що надалі фагоцитуються макрофагами. Крім того, такі антитіла чинять

цитостатичний ефект щодо нейтрофілів і макрофагів, у цитоплазмі яких на

момент дії препарату відбувається синтез даного цитокіну. Таким чином, пре-

парат діє переважно на агресивні активовані фагоцити, а на клітини, які не

задіяні в реалізації аутоімунного процесу (неактивні), здійснює мінімальний

пригнічуючий вплив. Зазначені особливості забезпечують відносну селектив-

ність дії інфліксимабу. Останні дослідження вказують на те, що під впливом

періодичних введень інфліксимабу відбувається зменшення набряку і хворо-

бливості в уражених суглобах, скорочується термін ранкової скутості, зни-

жується рівень С-реактивного білка і сироваткового попередника амілоїду А.

При цьому зменшення плазматичних концентрацій гострофазових протеїнів

свідчить про пригнічення запального процесу, який, як відомо, безпосеред-

ньо викликає розвиток деструктивних змін у суглобах при РА. Однак препарат

пригнічує і ефекти ФНП-а, задіяного в реалізації механізмів протиінфекційно-

го захисту, тому на тлі його прийому інфекційні випадки набувають затяжного

перебігу і гірше піддаються лікуванню. Такі властивості обмежують застосу-

вання інфліксимабу в осіб з імунодефіцитними захворюваннями, які проявля-

ються хронічним або рецидивним інфекційним синдромом.

М'якшу дією на обмін ФНП-а має препарат етанерцепт, який містить ре-

цептори до ФНП-а, комплексовані з Fc-фрагментами IgG. Відомо, що в нормі

рецептори до ФНП-а можуть відокремлюватися від мембран клітин-носіїв і

циркулювати у вільному стані. При цьому встановлено, що такі циркулюючі

рецептори беруть участь у регуляції інтенсивності синтезу ФНП-а. Останні

дослідження вказують, що високі концентрації рецепторів до ФНП-а пригні-

чують активність макрофагів як основних продуцентів даного цитокіну. Вплив

етанерцепту на механізми протиінфекційного захисту виражений менше, ніж

у інфліксимабу.

Інгібітори ІЛ-ір. Встановлено, що концентрація прозапального цитокіну

ІЛ-1 Р у синовіальній рідині уражених суглобів при РА прямо корелює з клініч-

ною активністю хвороби. Згідно з останніми даними, парентеральне застосу-

вання людського рекомбінантного антагоніста рецепторів ІЛ-ір п/ш 1 раз

на день протягом 6-ти місяців викликає не тільки зменшення клінічних і серо-

логічних ознак хвороби, але і позитивну динаміку рентгенологічних змін.

Оскільки базисні препарати не завжди дають відчутний симптоматичний

ефект, для поліпшення якості життя пацієнта показане додаткове використан-

ня засобів протизапальної терапії. Причому стартово перевагу віддають несте-

ро'щним протизапальним препаратам, при недостатній ефективності яких

призначають глюкокортикоїди.

§3. Імунопатогенез, імунодіагностика й імунотерапія

системного червоного вовчаку

Системний червоний вовчак (СЧВ) - аутоімунне захворювання, пов'яза-

не з генетично обумовленою недосконалістю імунорегуляторних механізмів,

що призводить до продукції численних аутоантитіл до антигенів різних орга-

нів і тканин.

Етіологія. Етіологія захворювання залишається невідомою. Припускають,

що певну роль у розвитку СЧВ можуть відігравати деякі РНК-вмісні віруси,

які довгостроково персистують у спадково схильному організмі.

Важлива роль спадкової схильності в генезі захворювання на даний мо-

мент не підлягає сумніву. Показано, що у хворих на СЧВ вірогідно частіше,

ніж у загальній популяції, зустрічаються молекули гістосумісності HLA А1,

В8, DR2, DR3. Крім цього, установлено, що до розвитку симптомів СЧВ при-

зводить спадково обумовлений дефіцит низки компонентів комплементу (Clq,

С2, С4). Відомо, що імунні комплекси, які утворюються при зв'язуванні ан-

титіл з антигенами, елімінуються (руйнуються) макрофагами печінки і селе-

зінки. При цьому вони розпізнаються за фрагментами компонентів компле­менту (опсонінами), фіксованими до молекул імуноглобулінів. Так, макрофа-

ги містять рецептори до СЗЬ і Clq компонентів, завдяки чому "виловлюють"

циркулюючі імунні комплекси з кровотоку і знешкоджують їх. При дефіциті

білків комплементу порушується природний кліренс імунних комплексів, які

утворюються практично за будь-якої інфекції. У зв'язку з цим останні дов-

гостроково циркулюють у крові, провокуючи розвиток аутопошкодження за

імунокомплексним типом. У той же час не у всіх хворих із СЧВ виявляється

дефіцит білків комплементу, тому вважають, що в генезі захворювання можуть

лежати й інші імунні дефекти.

Також в імунопатогенезі системного червоного вовчака обговорюється

роль тимусу як органа, де відбувається формування імунної толерантності.

Існує думка, що у хворих на СЧВ не відбувається елімінації так званих пато-

генних, або "заборонених", клонів імуноцитів, які реагують з аутоантигена-

ми, представленими в тимусі великою кількістю фрагментів ядер лімфоцитів

(апоптогенний запуск аутоімунного процесу).

Системним червоним вовчаком вірогідно частіше хворіють жінки.

Вважають, що жіночі статеві гормони сприяють розвитку імунопатологічого

процесу при СЧВ. Це підтверджується і тим фактом, що при вагітності і без-

посередньо після пологів звичайно відзначається загострення захворювання.

У той же час андрогени чинять певний захисний ефект.

Патогенез. При СЧВ відбувається імунізація до аутоантигенів різноманіт-

них органів і тканин. При цьому аутоімунні реакції перебігають переважно за

гуморальним типом, що супроводжується активацією, проліферацією і дифе-

ренціюванням аутореактивних Т-хелперів 2 типу й аутореактивних В-клітин.

Останні по мірі дозрівання трансформуються у плазматичні клітини, які про-

дукують різноманітні аутоантитіла.

При СЧВ визначають аутоантитіла як до органних антигенів (протисер-

цеві, протиниркові антитіла), так і до окремих клітин і формених елементів

(наприклад, до лейкоцитів, гладеньких м'язів, еритроцитів, тромбоцитів), вну-

трішнього вмісту клітин (антимітохондріальні, антилізосомальні, антинукле-

арні антитіла) і навіть вмісту органел (наприклад, антитіла проти ДНК, нукле-

опротеїну). Таким чином, при СЧВ відбувається аутоімунізація на всіх рівнях:

на органному, клітинному, субклітинному (органельному) і молекулярному.

Припускають, що спочатку реалізується аутоагресія до поверхневих структур

органів і клітин, по мірі руйнування останніх - до аутоантигенів органел, а

зрештою - до молекул, які містяться в органелах. Таким чином, властивості

аутоантигену при СЧВ, очевидно, не відіграють великого значення, оскільки

аутоімунізація можлива практично до будь-яких структур, до яких має доступ

імунна система. Це свідчить про те, що при СЧВ має місце дуже глибоке пору-

шення імунної толерантності (можливо, найглибше з усіх відомих аутоімунних

захворювань). Величезна різноманітність аутоантитіл обумовлює органонес-

пе-цифічний (генералізований) характер імунопатологічного процесу. Виникає

питання: якщо аутоімунні реакції при СЧВ мають генералізований характер,

чому ж у конкретного хворого визначаються лише окремі вогнища ураження?

Справа в тому, що імунна система має у своєму розпорядженні обмежені ресур-

си, тому споживання імунних факторів, спрямованих проти одних антигенів,

призводить до тимчасового послаблення імунної відповіді проти інших.

У результаті взаємодії антитіл з порівняно дрібними аутоантигенами (ма-

кромолекули, органели і навіть невеликі клітини) утворюється величезна кіль-

кість імунних комплексів як циркулюючих у крові, так і депонованих у ткани-

нах. Зазначені комплекси, "осідаючи" у тканинах і стінках судин, провокують

тим самим розвиток імунопатологічної реакції за імунокомплексним типом (Ш

тип реакцій за Джеллом і Кумбсом). У клініці при цьому відзначаються про-

яви васкулітів різної локалізації. Якщо ж аутоантитіла фіксуються до великих

структур (наприклад, до базальної мембрани судин), ініціюються власне ау-

тоімунні імунопатологічні реакції (точніше - антитілозалежна клітинно-опо-

середкована цитотоксичність). Оскільки прибулі макрофаги і нейтрофіли не в

змозі фагоцитувати "мічений" антитілами великий об'єкт, вони продукують

фактори агресії (вільні радикали, токсичні перекиси, протеолітичні ферменти)

до позаклітинного середовища, що сприяє деструкції макрооб'єкту на дріб-

ні фрагменти. Останні або фагоцитуються, або зв'язуються з аутоантитілами,

формуючи імунні комплекси. Для підвищення літичного потенціалу макрофа-

гів потребуються Т-хелпери 1 типу. Тому, хоча імунопатологічний процес при

СЧВ перебігає з переважною активацією Т-хелперів 2 типу, все ж таки утво-

рюються і чинять відчутний внесок Т-клітини 1 типу. Таким чином, основні

імунопатологічні процеси при СЧВ вкладаються в картину імунокомплексного

і власне аутоімунного ушкодження. Виняток становлять так звані гематологіч-

ні кризи СЧВ (гостра тромбоцитопенія, лейкопенія, гемолітична анемія), для

яких характерний розвиток реакцій комплемент-опосередкованої цитотоксич-

ності (II тип реакцій за Джеллом і Кумбсом).

Критерії постановки діагнозу. Критерії постановки діагнозу СЧВ міс-

тяться у таблиці 47. При цьому діагноз вважається вірогідним при наявності

4-х із нижчеперерахованих симптомів.

Таблиця 47.

Критерії діагностики СЧВ

1. Еритема-"метелик" на обличчі_____________________________________

2. Дискощне висипання_____________________________________________

3. Фотосенсибілізація - поява висипань на ділянках шкіри, що піддалися

сонячному опроміненню_____________________________________________

Продовження табл. 47

4. Виразки слизової ротової порожнини і носоглотки____________________

5. Неерозивні артрити

6. Серозити (перикардит, плеврит)

7. Нефрит (протеїнурія, циліндрурія)___________________________________

8. Ураження нервової системи (психоз, судоми)_________________________

9. Гематологічні порушення (гемолітична анемія, тромбоцитопенія,

лейкопенія, лімфопенія)______________________________________________

10. Імунологічні порушення (аутоантитіла проти двоспіральної (нативної)

ДНК, анти-5т-антитіла, антифосфоліпідні антитіла)_______________________

11. Наявність антинуклеарних антитіл________________________________

Імунодіагностика. В імунограмі хворих на СЧВ реєструється лімфопенія,

яка є наслідком продукції антилімфоцитарних антитіл, а також зниження кіль-

кості "наївних" Т-клітин (CD45RA⁺) і підвищення вмісту активованих компе-

тентних Т-лімфоцитів (CD4⁺DR⁺). Загальний рівень Т-клітин зменшений, а В-

лімфоцитів, імуноглобулінів і ЦІК - різко підвищений. У цитокіновому профілі

відзначаються високі концентрації ІЛ-4, ІЛ-5 й ІЛ-6, що свідчить про переваж-

ну активацію Th 2 і пояснює посилене утворення В-клітин і імуноглобулінів.

Вовчакові клітини, або LE-клітини (від лат. lupus erythematosus) - важ-

ливий, але необов'язковий діагностичний критерій СЧВ. Це нейтрофіли, які

здійснили захоплення ядер клітин, до яких фіксовані антинуклеарні антитіла.

При цьому власне ядро нейтрофіла зміщується до периферії, а захоплене ядро

у вигляді темної маси заповнює практично всю цитоплазму клітини. Іншим

важливим лабораторним критерієм є виявлення аутоантитіл. Теоретично мож-

ливе визначення величезної кількості таких імуноглобулінів. Однак на практи-

ці добре себе зарекомендували тести, що виявляють антинуклеарні антитіла,

антитіла до двоспіральної ДНК, антифосфоліпідні й анти-вт-антитіла.

Останні є антитілами до рибонуклеопротеїнів (так званих екстрагованих ядер-

них антигенів) і названі на честь хворої (Smith), у якої були уперше виявлені.

Визначення антифосфоліпідних антитіл проводиться як для підтвер-

дження діагнозу СЧВ, так і з метою встановлення причини рецидивних тром-

бозів і повторних спонтанних абортів (симптомів так званого антифосфолі-

підного синдрому). Поява в сироватці крові антикардіоліпідних аутоантитіл

(фракції антифосфоліпідних антитіл) може обумовити виникнення псевдопо-

зитивної реакції Вассермана. Таким чином, виявлення антикардіоліпідних

антитіл і псевдопозитивної реакції Вассермана є важливими критеріями для

постановки діагнозу СЧВ. Також до фракції антифосфоліпідних антитіл від­носиться так званий вовчаковий антикоагулянт - аутоантитіла до фосфолі-

підів тромбопластину.

Лікування. Для лікування СЧВ застосовують цитостатики циклофосфа-

мід і азатіоприн, а також глюкокортикоїди. При різких загостреннях останні

використовують у вигляді пульс-терапії метилпреднізолоном на тлі проведен-

ня еферентних методів лікування: плазмаферезу або імуносорбції. Еферентні

методи дозволяють за короткий термін вилучити з кровотоку циркулюючі

імунні комплекси, аутоантитіла й аутореактивні лімфоцити, однак дають не-

тривалий клінічний ефект і є технічно складними.

Доцільне застосування препаратів імуноглобулінів для в/в введення

(сандоглобулін, інтраглобін), оскільки антитіла препарату володіють блокую-

чими властивостями, захищаючи розпізнані аутоантигени від імунної агресії.

Крім того, антитіла можуть чинити модулюючий вплив на імунокомпетентні

клітини, підставою для чого є наявність Fc-рецепторів на цитолемі останніх.

Перед призначенням імуноглобулінів для в/в введення необхідним є проведен-

ня імунограми для виявлення невеликого контингенту осіб, яким протипока-

зане застосування препаратів антитіл. Йдеться про пацієнтів зі спадковими

ізольованими дефектами синтезу IgA, у яких можливий розвиток алергічних

реакцій на IgA препарату. Основні механізми позитивного клінічного ефекту

препаратів імуноглобулінів для в/в введення наведені нижче:

• нейтралізація патологічних аутоантитіл антиідіотиповими антитілами;

• зниження продукції власних антитіл;

• пригнічення прозапальних цитокінів;