в історичному аспекті 31 страница

1-2 таблетки на добу).

Ще одним новим напрямком у терапії БА є застосування рекомбінантних

людських aHTH-IgE-антитіл (препарат омалізумаб). Результати досліджень

показали, що при лікуванні омалізумабом знижується інтенсивність ранньої

і пізньої фаз атопічної реакції, зменшується вміст еозинофілів у мокротинні.

Зазначений препарат застосовується у вигляді парентеральних введень зде-

більшого як доповнення терапії інгаляційними кортикостероїдами.

Імунотерапія алергійних хвороб

Спеиифічна імунотерапія (СІТ), незважаючи на прогрес у фармакотера-

пії алергійних хвороб, залишається найбільш ефективним методом досягнен-

ня стійкої ремісії хвороби. СІТ проводиться тільки при атопічних (IgE-onoce-

редкованих) захворюваннях. Проведення специфічної імунотерапії пацієнтам

з атопічними захворюваннями показано за наявності чітко доведеного при-

чинного алергену і неможливості усунення останнього з оточення хворого.

Сприятливий вплив специфічної імунотерапії на перебіг захворювання пов'я-

зують насамперед з переключенням з гуморальної на клітинну імунну відпо-

відь, а також з продукцією специфічних блокуючих IgG.

Для специфічної імунотерапії застосовують так звані алергенні вакци-

ни. Це очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі

алергенні компоненти. Для дозування лікувальних доз алергенів застосовують

одиниці NOON (об'єм антигену, який екстрагують з 1 мкг пилку), загального

(TNU) або білкового азоту (PNU). 1 PNU дорівнює 0,00001 мг білкового азоту

в 1 мл. Приблизна еквівалентність 1 PNU = 2,6 TNU = 2 од. NOON.

Для проведення СГТ використовуються різні групи алергенів (домашнього

пилу, кліщові, пилкові, грибкові). Розрізняють цілорічну (при побутових алер-

генах), передсезонну і сезонну СГТ (при рослинних алергенах). Традиційно

СІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) уведення причинно

значимих алергенів у зростаючих дозах. При цьому відбувається планомірне

виснаження запасів медіаторів патохімічної стадії запалення. Так, класичний

метод полягає в підшкірному введенні в період ремісії алергену серійного ви-

робництва, що містить в 1 мл 10000-20000 PNU. Початкова доза підбирається

шляхом алергометричного титрування. Алерген в розведенні з ІО^до 10^ вво-

дять у дозах 0,1 - 0,2 — 0,4 - 0,8 мл кожного дня або через день, потім наступні

розведення 10³ и 10^і у дозах 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9 мл з

інтервалами 7-8 днів із подальшим введенням підтримуючої дози.

Імунофавмакотерапія. Оскільки атонію можна розглядати у світлі імуно-

дефіцитних захворювань, застосування імунотропних препаратів цілком об-

ґрунтоване.

Основні групи імунотропних препаратів для лікування алергії:

- тимічні препарати (тваринного походження: тималін, тактивін, тимоптин,

вілозен; синтетичного походження: тимоген) і препарати тимоміметичної

дії (левамізол, діуцифон);

- препарати кістковомозкового походження (мієлопід);

— препарати грибкового походження (нуклеїнат натрію);

- лізати мікроорганізмів, екстракти і препарати з рибосом (Бронхо-Мунал,

рибомуніл);

- імуноглобуліни;

- цитокіни (інтерферони, ІЛ-2).

Практично усі зазначені імунотропні засоби сприяють переключен-

ню імунної реакції на Th 1 - залежний шлях, що зменшує прояви атопії як

Th 2 - залежного механізму. Ефективність препаратів імуноглобілінів можна

пов'язати з блокуючим ефектом антитіл, що містяться у препараті, з індукцією

антиідіотипової імунної відповіді (проти IgE), а також з імуномодулювальним

впливом на активовані В-лімфоцити через дію на їх Fc-рецептори.

Існують спроби використання імунодепресантів у пацієнтів з тяжким пе-

ребігом атопічних захворювань.

Плазмаферез застосовується у випадках гострих токсико-алергійних реак-

цій з метою зниження концентрації циркулюючих імунних комплексів.

§11. Основні принципи терапії псевдоатопічних реакцій

Лікування псевдоатопії повинне передбачати необхідність з'ясування без-

посередньої причини виникнення патологічної реакції і виявлення фонової па-

тології з урахуванням даних родоводу.

Лікування хворих у гострому періоді псевдоатопії повинне бути етіотропно

і патогенетично орієнтованим. Етіотропна спрямованість полягає в перериван-

ні дії або елімінації причинного фактору. При лікарській псевдоатопії припи-

нення прийому препарату чинить лікувальну дію. Якщо у хворого має місце не-

переносимість ацетилсаліцилової кислоти, йому не рекомендується застосову-

вати нестероїдні протизапальні засоби, а також продукти, які містять харчовий

барвник тартразин, і медикаменти в оболонках жовтого кольору. При харчовій

псевдоатопії необхідно виявляти і виключати з раціону причинні продукти. У

випадку неможливості повного виключення продуктів з раціону необхідно хоча

б обмежити їх вживання, оскільки псевдоатопія є дозозалежною реакцією.

Оскільки у дітей виникнення псевдоатопічних реакцій часто обумовлено

патологією травної системи, адекватна терапія основного захворювання ви-

значає успіх лікування псевдоатопії (сорбенти, ферменти, спазмолітики, жов-

чогінні препарати). З огляду на роль дисбактеріозу, необхідне призначення еу-

біотиків з обліком кількісних і якісних порушень мікробної флори.

При псевдоалергії, пов'язаній з неадекватним посиленням класичного або

альтернативного шляху активації комплементу, найкращий ефект у гострому

періоді дає застосування С1-інгібітора, що міститься в препаратах свіжозамо-

роженої плазми. Ефективний також інгібітор плазміну є-амінокапронова кис-

лота. Варто звернути увагу на те, що лікування псевдоатопічного набряку різ-

ко відрізняється від лікування його атопічної форми.

У випадку використання лікарських засобів, що є лібераторами гістаміну

(табл. 40), необхідно призначати антигістамінні препарати.

Вивільнення гістаміну продуктами харчування може бути заблоковано за-

стосуванням інталу в дозі 0,15-0,2 мг за годину до прийому їжі. Інші пре-

парати, які наділені властивостями стабілізаторів мембран опасистих клітин,

також можуть застосовуватися при псевдоатопічних реакціях, які перебігають

за гістамінолібераційним механізмом.

Прогноз захворювання визначається механізмом розвитку псевдоатопії, клі-

нічною виразністю порушень, своєчасністю й адекватністю призначеної терапії.

Резюме

Сьогодні істотно змінилося розуміння проблеми алергії. Останні дослі-

дження показали, що типи реакцій, описані Джеллалом і Кумбсом як алергій-

ні, є цілком фізіологічними механізмами імунного захисту. Лише їх необгрун-

тована гіперактивація, що супроводжується ушкодженням власних структур, є

патологічним процесом і може трактуватися як алергія. Крім того, схиляються

до звуження поняття алергії до атопії.

Установлено, що клінічні прояви атопії можуть обумовлюватися як власне

атопічними, так і псевдоатопічними механізмами. Незважаючи на ідентичність

клінічної картини, атопія і псевдоатопія потребують принципово різних підхо-

дів до лікування. Оскільки псевдоатопічна патологія на практиці зустрічається

набагато частіше, клініцист має бути націлений передусім на лікування саме

цих розладів.

ГЛАВА III. ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ

АУТОІМУННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

§1. Теорії зриву імунної толерантності

Аутоімунна реакція - форма імунної відповіді, яка індукована аутоанти-

генними детермінантами в умовах норми або патології і є одним з важливих

механізмів підтримки гомеостазу. Аутоімунні реакції, виражені в тому чи ін-

шому ступені, супроводжують практично будь-яку імунну відповідь, виступа-

ючи в ролі регулятора її інтенсивності. Надмірно виражені аутоімунні реакції

можуть призвести до клінічно значущого самоушкодження, переходячи з роз-

ряду регуляторних до розряду патологічних.

Аутоімунне захворювання - це хвороба імунної системи, пов'язана з по-

рушенням формування або підтримання імунної толерантності, яка проявляєть-

ся у вигляді клінічно маніфестного імунно-опосередкованого самоушкодження

органів і тканин організму. Аутоімунне захворювання, на відміну від аутоімун-

них реакцій, є не наслідком, а причиною ураження різних соматичних органів.

Відомо, що в нормі у популяції лімфоцитів є так звані аутореактивні клі-

тини, здатні розпізнавати власні молекули організму (аутоантигени) й індуку-

вати розвиток імунної відповіді проти них. У зв'язку з цим важливою функці-

єю імунної системи є підтримання імунної толерантності, головний принцип

якої полягає у відсутності ефекторних реакцій проти аутоантигенів навіть за

умови їх розпізнавання аутореактивними лімфоцитами. Для підтримання то-

лерантності до аутоантигенів агресивні аутореактивні Т-клітини знищуються

шляхом апоптозу в тимусі ще в період їх дозрівання (так звана негативна

селекція). Аутореактивні В-лімфоцити зазнають делеції під час дозрівання у

червоному кістковому мозку. "Небезпечні" імуноцити, які вижили, перебува-

ють у периферійних лімфоїдних органах у стані певної бездіяльності - анергії.

Таким чином, основними механізмами імунної толерантності є апоптоз і анер-

гія аутореактивних лімфоцитів (докладніше див. "Імунна толерантність").

Цілком зрозуміло, що аутоімунні захворювання розвиваються внаслідок

порушення механізмів підтримання імунної толерантності. Першою теорією,

яка пояснювала розвиток аутоімунних хвороб, була теорія генетичної схиль-

ності. Сьогодні вважають, що генетична схильність є не безпосередньою при-

чиною, а сприятливим тлом для зриву імунної толерантності.

1. Теорія "заборонених клонів". Відповідно до даної теорії аутоімунні

хвороби ініціюються аутореактивними Т-лімфоцитами - представниками так

званих заборонених клонів, які повинні були загинути шляхом апоптозу ще

при дозріванні в тимусі (див. вище).

Неповноцінність тимусу як органа, де реалізуються центральні механізми

імунної толерантності, може мати як природжений, так і набутий генез. В остан-

ньому випадку важливе значення надається вірусним інфекціям, які уражають

даний орган, а також гормональним порушенням, оскільки тимус функціонує

в тісному взаємозв'язку із залозами внутрішньої секреції, виступаючи в ролі

антагоніста системи гіпоталамус - гіпофіз - кора наднирників - статеві залози.

2. Теорія імунних дефектів. Відповідно до цієї теорії аутоімунні хвороби

є різновидом імунодефіцитних захворювань, тобто захворювань, в основі яких

лежить конкретний імунний дефект. Відповідно до класичних уявлень наяв-

ність імунного дефекту призводить до порушення підтримання імунної толе-

рантності посередництвом зниження активності клітин (так званих Т-супресорів), які здійснюють контроль за потенційно небезпечними аутореактивними

лімфоцитами. Однак дотепер не виявлено специфічних імунних дефектів, на-

явність яких у 100 % випадків призводила б до розвитку аутоімунних реакцій.

Відповідно до сучасних уявлень імунні дефекти обумовлюють зрив імун-

ної толерантності непрямим шляхом — у зв'язку зі зниженням імунітету до

мікроорганізмів у хворого з ІДЗ розвиваються хронічні або рецидивні інфек-

ції, у зв'язку з якими неприродно тривалий час підтримується захисне тло,

яке охороняє активовані лімфоцити від апоптозу (див. "Апоптоз як регулятор

імунної відповіді"). У таких умовах можлива "безкарна" активація аутореак-

тивних клітин, яка не супроводжується індукцією їх запрограмованої загибелі.

Особливо небезпечними щодо провокування зриву толерантності є персисту-

ючі вірусні інфекції - вони перебігають субклінічно, у зв'язку з чим хворий

може тривалий час не підозрювати про факт інфікованості і не звертатися за

медичною допомогою.

Останнім часом виявлені різні порушення каскаду апоптозу в аутореактив-

них Т-клітинах. у хворих аутоімунними захворюваннями, тому вважають, що

зазначені імунні дефекти можуть лежати в основі зриву толерантності.

Відповідно до теорії імунних дефектів адекватне лікування імунодефіцит-

них захворювань є профілактикою розвитку аутоімунних хвороб.

3. Теорія забар'єрних антигенів. Відомо, що деякі органи (головний і

спинний мозок, орган ока, щитовидна залоза, сім'яники) розвиваються і функ-

ціонують за фізіологічними бар'єрами, відносно непроникними для імуноком-

петентних клітин. Однак при порушенні цілісності таких бар'єрів можливий

розвиток аутоімунних реакцій проти антигенів зазначених органів, оскільки

через просторову ізоляцію до них не підтримується імунна толерантність.

4. Теорія поліклональної активації В-лімфоцитів. Різними патогенни-

ми мікроорганізмами (наприклад, Епштейна - Барр вірусом) цілеспрямовано

викликається поліклональна активація В-лімфоцитів з метою зменшення при-

цільності імунної відповіді. Прямо стимульовані патогеном різні неспецифіч-

ні клони В-клітин синтезують відповідно неспецифічні до збудника антитіла.

У такий спосіб безцільно продукується величезна кількість імуноглобулінів,

які не відіграють ніякої ролі в імунній відповіді проти конкретного збудника, а

продукція специфічних до нього антитіл здійснюється в недостатньому обся-

зі, оскільки інтенсивність синтезу імуноглобулінів в організмі має свої функ-

ціональні межі. У результаті патоген-індукованної поліклональної стимуляції

можлива активація і деяких аутореактивних В-лімфоцитів, здатних опосеред-

ковувати розвиток аутоімунних реакцій.

5. Теорія порушення продукції антиідіотипових антитіл. Відомо, що ан-

титіла й антигенрозпізнавальні рецептори Т-лімфоцитів містять так звані ан-

тигензв'язуючі ділянки (сайти), завдяки яким вони здатні розпізнавати різні

антигени. Як не парадоксально, ця важлива перевага рецепторів антигенного

розпізнавання лімфоцитів одночасно є їх істотним недоліком. Оскільки анти-

гензв'язуючі сайти за фізико-хімічними властивостями максимально відповіда-

ють антигенам патогену (тобто чужорідним субстанціям), вони самі також роз-

пізнаються як антигени. У зв'язку з цим до антигенрозпізнавальних сайтів анти-

тіл продукуються інші антитіла (так звані антиідіотипові антитіла). Останні,

як і варто було б очікувати, істотно впливають на інтенсивність і ефективність

імунної відповіді, виступаючи в ролі регуляторних факторів. Недостатня про-

дукція антиідіотипових антитіл сприяє гіперактивації імунних реакцій, що

супроводжується підвищенням ризику виникнення аутоімунних процесів.

Імовірніше за все, порушення синтезу антиідіотипових антитіл, як і генетична

схильність, є не самостійною причиною виникнення аутоімунних хвороб, а тим

сприятливим тлом, на якому можливий зрив імунної толерантності.

6 Теорія суперантигенів. Відомо, що суперантигени мікроорганізмів

здатні прямо (без фази специфічного розпізнавання) активувати Т-лімфоци-

ти. При цьому патоген викликає зниження прицільності імунної відповіді.

Неспецифічність суперантиген-індукованої стимуляції лімфоцитів не виклю-

чає можливість активації аутореактивних клітин.

7. Теорія молекулярної мімікрії. Мімікрія (структурна подібність) між

антигенами збудника і деяких молекул макроорганізму, до яких підтримуєть-

ся імунна толерантність, призводить до послаблення розпізнавання патогену.

При тривалій персистенції збудника якість розпізнавання його поверхневих

структур підвищується, що в умовах мімікрії є небезпечним з огляду на зрив

імунної толерантності.

Сучасні погляди. На сьогодні найбільш переконливими вважаються теорії

заборонених клонів (порушення механізмів формування імунної толерантнос-

ті в тимусі) й імунних дефектів (порушення механізмів підтримання імунної

толерантності в умовах хронічної інфекції або порушень у програмі апоптозу).

Дія суперантигенів, молекулярна мімікрія і поліклональна активація В-лімфо-

цитів є додатковими механізмами хронізації інфекції в умовах імунодефіцит-

них захворювань. Порушення синтезу регуляторних антиідіотипових антитіл

і генетична схильність (наявність певних різновидів HLA молекул), найбільш

імовірно, є сприятливим тлом для зриву толерантності.

Аутоімунні хвороби можна поділити за типом аутореактивних Т-хелперів,

за посередництвом яких здійснюється аутоагресія.

• переважно Т-хелпери 1 типу: ревматоїдний артрит, реактивні артрити, гра-

нулематоз Вегенера, лайм-артрит, гігантоклітинний артеріїт.

• Т-хелпери 2 типу: синдром Чардж - Строса.

• переважно Т-хелпери 2 типу: системний червоний вовчак, дерматоміозит,

системна склеродермія, синдром Шегрена.

Крім цього, аутоімунні хвороби поділяють на органоспецифічні, при

яких патологічний процес зосереджений переважно в одному органі, і орга-

нонеспецифічні, при яких мають місце дифузні (генералізовані) аутоімунні

ушкодження. До органоспецифічних відносяться, наприклад, міастенія гравіс,

інсулінзалежний цукровий діабет, тироїдит Хашимото й ін., а до органонеспе-

цифічних - системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна скле-

родермія й ін.

Основні підходи до імунодіагностики аутоімунних захворювань:

1. Найбільш значущим є виявлення аутоантитіл до власних антигенів (табл. 43).

Наприклад, при СЧВ виявляють аутоантитіла до нативної ДНК, при розсія-

ному склерозі - до основного білка мієліну.

2. В імунограмі, як правило, виявляється підвищення рівня імуноглобулінів

класу G, часто відзначається підвищення імунорегуляторного індексу за ра-

хунок зниження супресорної функції Т-лімфоцитів, має місце підвищення

кількості В-лімфоцитів, зниження вмісту комплементу, підвищення рівня

циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

3. При біопсії органів визначається відкладення імунних комплексів і фібрину

в ураженому органі.

4. Характерна інфільтрація тканин лімфоїдними клітинами.

Основні підходи до терапії аутоімунних захворювань:

1) комбіноване призначення цитостатиків, глюкокортикоїдів і плазмаферезу;

2) при деяких аутоімунних захворюваннях (аутоімунна тромбоцитопенічна

пурпура, міастенія гравіс) доцільне внутрішньовенне введення імуноглобу-

лінових препаратів;

3) на даний час синтезовані специфічні пептиди, що застосовуються для ліку-

вання аутоімунних захворювань

Таблиця 43.

§2. Імунопатогенез, імунодіагностика й імунотерапія

ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит (РА) - аутоімунне захворювання, яке викликано

імуно-опосередкованою аутоагресією щодо тканин суглобів і проявляється у

вигляді ерозивних артритів, що призводить до суглобових деформацій, фібро-

зу й анкілозу. При РА можливий розвиток вісцеропатій, однак ключовим усе ж

таки є ураження суглобів.

Етіологія. Етіологія захворювання не встановлена. Припускають, що ви-

кликати зрив толерантності при РА може хронічна (часто - субклінічна) інфек-

ція (параміксовіруси, вірус Епштейна - Барр, мікоплазми, хламідії) у генетич-

но схильних осіб або в умовах імунних дефектів.

Теорії розвитку РА. Згідно з Т-клітинною теорією, РА розвивається вна-

слідок активації аутореактивних Т-лімфоцитів під впливом невідомого етіо-

логічного чинника, який первинно уражає суглоби. Згідно з цитокіновою те-

орією, розвиток РА обумовлений виявленням є біологічної дії цілою низкою

прозапальних цитокінів - ФНП-а, ІЛ-1 р, ІЛ-2, ІФН-у. Існує також теорія, що

пояснює розвиток деструктивних змін у хрящі порушенням NO-залежної

регуляції апоптозу хондроцитів. Теорія порушеного мікрооточення ствер-

джує, що розвиток панну су (див. нижче) як якісно нової агресивної тканини у

суглобах при РА є наслідком дисбалансу міжклітинних взаємодій у регуляції

клітинного поділу. Скоріше за все, кожна з запропонованих гіпотез не претен-

дує на самостійність, а є своєрідним доповненням інших.

Патогенез. У патогенезі ревматоїдного артриту прийнято виділяти осно-

вний і другорядний механізми аутоагресії. Перший пов'язаний з порушенням

толерантності до аутоантигенів тканини суглобного хряща, через що у сугло-

бах здійснюється антигенна презентація пептидів аутоантигенів і активація

аутореактивних Т-лімфоцитів з наступною проліферацією останніх і диферен-

ціюванням переважно до Т-хелперів 1 типу.

У ролі антигенпрезентуючих клітин (АПК) при РА виступають макрофаги,

дендритні клітини і хондроцити. Останні розпочинають експресію молекул

HLA П класу під впливом прозапальних цитокінів. Активовані АПК продуку-

ють доімунні цитокіни: ІЛ-ір, ФНП-а, ІЛ-6. Ці цитокіни викликають низку

біохімічних перебудов як на рівні суглоба, так і у всьому організмі. Зокрема,

ІЛ-1р активує остеокласти, сприяючи остеопорозу кістки в ділянці суглоба,

що обумовлює характерну рентгенологічну картину хвороби. Цитокін також

викликає локальну вазодилатацію і плазморагію в синовії шляхом індукції ви-

вільнення ендотеліоцитами простацикліну. З іншого боку, під впливом ІЛ-ір

ендотеліоцити підвищують експресію адгезійних молекул, що сприяє надхо-

дженню нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів до вогнища. Усі ці зміни при-

зводять до гіперемії (а значить - локальної гіпертермії) і набряку тканин сугло-

ба, а також полегшують трансендотеліальну міграцію клітин (тобто сприяють

клітинній інфільтрації синовіальної оболонки). ФНП-а проявляє багато в чому

синергічну дію з ІЛ-ір. ІЛ-6 сприяє синтезу гепатоцитами гострофазових біл-

ків (зокрема С-реактивного білка), а також виступає як своєрідний контррегу-

лятор активності зазначених цитокінів.

Активовані антигенною презентацією й ІЛ-ір аутореактивні Т-хелпери 1

типу, у свою чергу, синтезують відповідний набір цитокінів (ІЛ-2, ФНП-а,

лімфотоксин, ІНФ-у, міграцію інгібуючий фактор [МІФ]), які сприяють

як безпосередньому ушкодженню тканин хряща (лімфотоксин, ФНП-а), так

і армуванню макрофагів і нейтрофілів, активації фібробластів, проліферації

клітин ендотелію і новоутворенню судин.

Через масивну інфільтрацію синовіальної оболонки лімфоцитами в остан-

ній утворюються лімфоїдні скупчення, що нагадують фолікули периферійних

органів імунної системи. Вважають, що зазначені зміни призводять до транс-

формації синовіальної оболонки суглоба у своєрідний орган імуногенезу, де

відбуваються реакції антигензалежного диференціювання аутореактивних

лімфоцитів (В-клітин). Таким чином, на певному етапі імунопатогенезу хво-

роби не тільки імунна система в цілому, але і самі ушкоджені суглоби цілком

автономно можуть підтримувати перебіг аутоімунного процесу.

Слід зазначити, що аутореактивні лімфоцити, які дозрівають у тканинах

суглоба або надходять сюди із судинного русла, не мають прямого доступу до

хряща, оскільки останній позбавлений кровоносних судин. У зв'язку з цим

початково вони накопичуються в синовії суглобів. Отже, першими ознака-

ми запалення є набряк і клітинна інфільтрація саме синовіальної оболонки.

Унаслідок проліферації фібробластів, розмноження ендотеліоцитів, нарос-

таючої лімфоїдно-гістіоцитарної інфільтрації синовіальна оболонка ураже-

них суглобів трансформується у паннус - особливим чином гіпертрофовану

сполучну тканину, що володіє принаймні двома ключовими властивостями.

По-перше, клітини паннуса позбавлені чутливості до кейлонів (природних

агентів, що обмежують проліферацію), тому останній має здатність неухильно

прогресуючого росту. Причина зниження чутливості до кейлонів недостатньо

зрозуміла. Припускають, що це відбувається у зв'язку з частими поділами клі-

тин і зміненим мікрооточенням. По-друге, паннус є надзвичайно агресивною

тканиною, оскільки продукує високі концентрації металопротеїназ і віль-

них радикалів. Саме ці фактори обумовлюють розвиток ерозивних змін при

РА. Агресивні властивості паннуса обумовлені його клітинним складом - на-

самперед, макрофагами, активованими ШФ-у і МІФ, а також нейтрофілами і

фібробластами. Останні розпочинають продукцію протеолітичних ферментів

під впливом прозапальних цитокінів.

Таким чином, паннус (запальна грануляційна тканина) містить як регулятор-

ні імунокомпетентні клітини (Т-хелпери 1 типу) і клітини-ефектори (макрофаги,

нейтрофіли), так і рясну судинну мережу, яка сприяє ефективному відновленню

його клітинного складу. Коли паннус досягає хряща, ефективність аутоагресії

істотно зростає, оскільки вирішується проблема відносної ізоляції хряща.

Таким чином, у зв'язку з постійним ростом паннус зрештою перекидається

із синовіальної оболонки на хрящ, руйнує і цілком заміщує його, заповнюючи

собою всю суглобну порожнину. Це приводить до розвитку суглобної дефор-

мації й анкілозу - результату імунопатологічного процесу при РА (рис. 31).

Іншою патогенетичною ланкою при РА є аутоагресія у вигляді продукції

аутоантитіл до Fc-фрагментів імуноглобулінів різних класів. Такі аутоанти-

тіла відносяться до класу IgG і називаються ревматоїдним фактором (РФ).

Аутосенсибілизація до власних антитіл є наслідком вивільнення аутоантиге-

нів їх Fc-фрагментів у зв'язку із втратою екрануючих молекул. У результаті

взаємодії ревматоїдного фактора з антитілами утворюються імунні комплекси,

тобто до клітинного механізму імунопатологічних реакцій при РА приєднуєть-

ся імунокомплексний. Важливо відзначити: якщо клітинні реакції перебігають