в історичному аспекті 19 страница

родоначальних клітин для тимоцитів залишається кістковий мозок. По крово-

току за участю рецепторів, головним чином адгезійной природи, ці клітини

долають гематотимічний бар'єр і через паракортикальні зони досягають кірко-

вого шару. На відміну від інших органів, у тимусі відсутня єдина артеріальна

кровоносна судина, і родоначальні клітинні елементи з кровотоку надходять

до органу шляхом діапедезу через розгалужену капілярну мережу зовнішньої

капсули. Зрілі Т- і В-лімфоцити до тимусу не надходять.

Ключова роль у Т-клітинному диференціюванні відводиться мікрооточен-

ню, яке включає епітеліальні, дендритні, макрофагальні, міоїдні, ретикулярні

клітини, фібробласти, "клітини-няньки" й інші стромальні елементи, а також

їх продукти: позаклітинний матрикс, цитокіни, гормони, нейропептиди й інші.

Останнім часом усе більшого поширення набуває точка зору, що одна з причин

тимічної інволюції пов'язана з перебудовою клітинного мікрооточення, зокре-

ма епітеліальних компонентів. Поряд з обмеженням пулу мігруючих до тим-

усу гемопоетичних попередників зниження потенціалу клітин мікрооточення

призводить до істотного обмеження пулу Т-лімфоцитів, які залишають орган.

Зниження проліферації клітин, зміна профілю синтезованих цитокінів, дис-

баланс CD4/CD8 Т-клітин, збільшення пулу Т-лімфоцитів пам'яті (CD45R0⁺)

на тлі зменшення частки наївних Т-клітин (CD45RA⁺) й інші прояви старіння

можуть бути пов'язані з порушенням внутрішньотимічного мікрооточення.

У результаті вікової інволюції деякі функції тимусу, які стосуються ди-

ференціювання Т-клітин, можуть виконувати позатимічні утворення, зокрема

такі, що пов'язані зі слизовими оболонками. Однак за своїми характеристика-

ми такі Т-клітини не можна порівнювати з лімфоцитами, що пройшли тимічні

шляхи розвитку.

Тимічне диференціювання зводиться до низки найбільш важливих проце-

сів: вибір шляху розвитку в Т-клітині; набуття основних (CD3, CD4 і CD8) і

супутніх рецепторних структур, що забезпечують проліферацію і дозрівання;

перегрупування генів і експресія ТАГРР; позитивна і негативна селекція Т-клі-

тин; дозрівання основних субпопуляцій (Т-хелпери, Т-цитотоксичні, Т-регуля-

торні) і вихід до периферичних органів імунної системи.

Важливу роль на ранніх етапах розвитку Т-клітин відіграє рецептор факто-

ра стовбурових клітин c-kit (CD117), який присутній на попередниках з ембрі-

ональної крові і на одній із субпопуляцій тимоцитів. Число клітин у тимусі і їх

проліферативний потенціал істотно знижуються при дефекті c-kit рецептора.

За участю c-kit рецептора активізується адгезія тимоцитів і їх міграція в кір-

ковому шарі.

Серед цитокінів важливе значення для розвитку тимоцитів має ІЛ-7, який

синтезується клітинами тимічного мікрооточення. Дефект вироблення ІЛ-7

або його рецепторів на тимоцитах призводить до зниження кількості лімфоци-

тів у тимусі. У дорослих взаємодія ІЛ-7 з рецепторами може відігравати роль у

міжклітинній адгезії з активацією внутрішньотимічної міграції. Найважливіша

роль рецептора ІЛ-7 у розвитку імунної системи визначається тим, що мутація

його гена призводить до формування тяжкого комбінованого імунодефіциту.

Порушення в системі "ІЛ-7 - рецептор до ІЛ-7" розглядається як один із важ-

ливих механізмів, що обумовлюють дефіцит тимопоезу в старечому віці.

Поступово з віком у периферичній крові скорочується пул CD45RA⁺i зрос-

тає пул CD45R0"¹" Т-клітин. Вікова інволюція тимуса призводить до того, що

орган різко обмежує або припиняє вироблення нових Т-клітин, здатних впер-

ше розпізнавати незнайомий антиген. Іншими словами, імунна система старих

людей слабко відповідає на ті антигени, з якими вона зустрічається вперше,

або на ті, що є низькоімуногенними і не формують довгострокової імунної

пам'яті. У той же час достатньо ефективно розвиваються імунні процеси за

участю клітин пам'яті. Якщо провести порівняння між подібними механізма-

ми функціонування ЦНС й імунної системи старих людей, то можна помітити,

що в обох випадках зберігається пам'ять про події, що давно пройшли, і за-

буваються нещодавні події. Отже, пригнічення показників адаптивного імуні-

тету є однією з істотних утрат, пов'язаних з тимічною інволюцією. Утворені у

позатимічних умовах Т-клітини не здатні їх повноцінно компенсувати.

Фракції Т-клітин з у і 8 ланцюгами, які паралельно з а/р Т-лімфоцитами

розвиваються в тимусі, менш специфічні до антигену і володіють здебільшого

цитотоксичними функціями. Рівень у/5 Т-клітин зростає в міру старіння імун-

ної системи.

Вважають, що фізіологічна інволюція тимусу пов'язана з поза- і внутріш-

ньотимічними факторами. Численні експериментальні і клінічні дані свідчать

про важливу регуляторну роль нейрогормональної осі: гіпоталамус-гіпофіз-

гонади-тимус. На моделях трансплантації тимусу від новонароджених і ста-

рих мишей безтимусним тваринам показано, що мікрооточення тимусу старих

мишей забезпечує низьку функціональну активність як хелперних, так і ци-

тотоксичних Т-лімфоцитів. Склад субпопуляцій Т-лімфоцитів у реципієнтів

змінювався залежно від віку мишей-донорів. Пересадження тимусу від дорос-

лих донорів справляло більш виражений ефект щодо диференціювання CD4⁺,

ніж CD8⁺ Т-лімфоцитів. У зв'язку з цим зростало співвідношення CD4/CD8

Т-клітин. У реципієнтів, що отримали тимус новонароджених мишей, на пе-

риферії реєструвалося зрушення у бік Т-хелперів типу 1 (Thl). В аналогічній

ситуації, але при пересадженні тимусу дорослих мишей, у реципієнтів пере-

важали Th2 клітини. Тимус старих мишей не здатний забезпечити повноцінне

диференціювання попередників Т-лімфоцитів і високу імунну відповідь проти

тимусзалежних антигенів.

Основні структурно-функціональні перебудови тимічного мікрооточення

починаються в ранній постнатальний термін. Найбільш помітне прогресуюче

зменшення частки тимічного епітелію продовжується з 1-го року до 50-ти ро-

ків життя. При цьому до середнього віку втрачається щорічно близько 3 % тим-

ічного епітелію. В інший час збиток складає близько 1 %. Найбільш імовірно,

що повне зникнення тимопоетичної тканини може відбутися до віку 150 років.

З віком розширюються периваскулярні ділянки і відбувається поступовий пе-

рехід від тимічного епітелію до периваскулярних структур. Дефекти, пов'язані

з клітинними і гуморальними факторами мікрооточення на рівні тимусу, зво-

дяться до порушення перегрупування генів ТАГРР, зниження здатності клітин

презентувати аутологічні антигенні пептиди в асоціації з молекулами HLA,

пригнічення вироблення цитокінів і факторів росту. Експресія мРНК цитокінів

у процесі вікової інволюції тимусу змінюється неоднозначно. З віком істотно

пригнічується експресія мРНК ІЛ-2, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13 і ІЛ-14. У той же час

меншою мірою страждає експресія ІЛ-7, ІЛ-15 і Г-КСФ. Характерно, що ви-

роблення таких цитокінів, як ІЛ-6, фактора пригнічення лейкозу, онкостатину,

фактора стовбурових клітин і М-КСФ, зростає. Можливо підвищене вироблен-

ня низки цитокінів у тимусі може мати значення в прискоренні атрофічних

процесів в органі. Уведення мишам цих цитокінів, за винятком М-КСФ, при-

зводило до вираженої атрофії тимусу.

Особлива роль на ранніх етапах розвитку тимоцитів приділяється ІЛ-7 і

фактору стовбурових клітин. Фактор стовбурових клітин є лігандом c-kit ре-

цептора, і порушення цих взаємодій позначається на процесах диференціюван-

ня Т-клітин. Дефіцит ІЛ-7 і його рецептора розглядається як один з пускових

механізмів атрофічних процесів у тимусі. ІЛ-7 виробляється епітеліальними

клітинами, які експресують молекули HLA класу II, сприяє перегрупування

генів Р-ланцюга ТАГРР, активації і виживанню попередників Т-лімфоцитів.

Оборотні гіпопластичні процеси в тимусі спостерігаються після введення тва-

рині антитіл проти ІЛ-7. Вважають, що ІЛ-7 впливає на ефективність диферен-

ціювання CD44⁺CD25" у CD44⁺CD25⁺ клітини.

Позатимічна регуляція тимопоезу здійснюється нейро-ендокринними фак-

торами. Введення пацюкам тестостерону призводить до пригнічення тимопое-

зу. Хірургічна кастрація або застосування інгібітора тестостерону лютеїнізую-

чого гормону скасовують атрофічні процеси в тимусі тварин. Кортикостероїди

вибірково впливають на тимоцити кіркового шару, викликаючи їх апоптоз.

Експериментальна модель акцидентальної гіпоплазії тимусу ґрунтується на

внутрішньоочеревинному введенні мишам преднізолону. Через кілька днів ви-

являється, що тимус таких мишей представлений переважно стромальними

елементами. Цікаво відзначити, що естрогени і лімфотоксин викликають ін-

волюцію тимусу в адреналектомованих мишей без участі глюкокортикоїдів.

На відміну від глюкокортикоїдів, естрогени і лімфотоксин не впливають на

рівень лімфоцитів у периферичній крові. Важливо, що ці агенти стимулюють

позатимічне диференціювання Т-лімфоцитів у печінці й інших органах. Т-лім-

фоцити, які проходили розвиток поза тимусом, менш ефективні у відновленні

реакцій клітинної імунної відповіді. Диференційовані в тимусі Т-лімфоцити

містять більш повний репертуар ТАГРР, що дає можливість ефективніше від-

повідати на нові антигени. Крім того, тимоцити, що розвиваються в тимусі,

проходять суворий селекційний контроль, насамперед, на аутоагресивність.

Найбільш імовірно, вікова інволюція тимусу супроводжується збільшенням

частки Т-лімфоцитів, що розвиваються з попередників на периферії, що при-

зводить до низької відповіді на нові антигени в літньому віці.

Визначення методами імуноферментного аналізу в сироватці людини цир-

кулюючих тимічних гормонів дає непрямі дані щодо функціональної актив-

ності органа. Рівень циркулюючих пептидів тимусу поступово знижується з

віком і після 40 років зазвичай їх не вдається знайти. Безсумнівно, що при-

життєва діагностика тимічної функції є вкрай важливою проблемою клінічної

імунології і імуногеронтології.

Прогресуюча атрофія тимусу супроводжується істотними кількісними і

функціональними перебудовами субпопуляційного складу лімфоцитів перифе-

ричної крові. До 100-річного віку вірогідно зменшується абсолютна кількість

CD3⁺, CD3⁺CD4⁺ і CD3⁺CD8⁺ Т-лімфоцитів, а також В-лімфоцитів. Характерно,

що з віком у циркуляції збільшується абсолютна кількість природних кілерів з

фенотипом CD16⁺CD56⁺CD57⁺. Серед CD4⁺ (хелперів) і CD8⁺ (цитотоксичних)

Т-лімфоцитів спостерігаються однотипні зміни відсоткового вмісту CD45RA⁺

і CD45RCT клітин зі зменшенням наївних клітин і зростанням клітин пам'яті.

У процесі старіння змінюються не тільки кількісні параметри основних

субпопуляцій і щільність експресії багатьох поверхневих рецепторів. У осіб

старечої вікової групи відзначене зниження кількості наївних CD3⁺CD45RA⁺

Т-клітин, CD5⁺ В-клітин і збільшення активованих CD3⁺HLA-DR⁺ Т-клітин,

CD3⁺CD45R0⁺ клітин пам'яті, CD3⁺CD7" лімфоцитів і CD56⁺ клітин (природ-

них кілерів). У той же час у старих людей зареєстровано зниження щільності

CD3 антигенів на поверхні Т-клітин. Експресія HLA-DR молекул на активо-

ваних Т-клітинах також нижче у старих у порівнянні з молодими людьми. У

цій же групі обстежених людей щільність CD2 антигенів не змінюється на ПК

і знижується на Т-лімфоцитах. Також на ПК і Т-клітинах знижена експресія

CD7 антигену. На В-лімфоцитах з віком збільшується експресія CD20 і CD5

молекул. Безсумнівно, що вікове зниження щільності різноманітних антиген-

них молекул на лімфоцитах призводить до зміни їх функціональних власти-

востей.

Останніми роками активно вивчаються механізми вікових перебудов клі-

тин імунної системи на генному і молекулярному рівнях. Відомо, що етап

активації Т-лімфоцитів є визначальним для подальшої ефективності імунної

реакції. Щонайменше доля 3-х напрямків залежить від того, наскільки повно-

цінно Т-лімфоцити подолали активаційну фазу: прогресування імунної реакції

з реалізацією клітинного циклу; перехід у стан анергії; входження у викли-

каний активацією апоптоз. Численні ефекти, пов'язані з порушенням ранніх

стадій клітинної активації, виявляються в старіючих Т-клітинах. Серед них

відзначаються прогресуюче зниження кількості CD28" Т-клітин; порушення

активації кіназ, що беруть участь у сигнальній трансдукції; збій локалізації

різних ферментів, їхніх субстратів, адапторних білків в імунних синапсах (по-

дібних синапсам нервових клітин), що утворюються при розпізнаванні анти-

гену в результаті контактної взаємодії між Т-лімфоцитом і антигенпрезентую-

чою клітиною.

Безсумнівний інтерес становлять дані щодо вікових змін експресії на Т-

лімфоцитах костимулюючих молекул CD28, що відіграють ключову роль у

проліферації й активації клітин. В осіб молодого віку CD28 постійно присутні

на поверхні Т-лімфоцитів. 95 % CD4⁺ Т-клітин і 50 % CD8⁺ Т-клітин мають по-

верхневі CD28 молекули, які є лігандами CD80 (В7.1) і CD86 (В7.2) рецепторів

антигенпрезентуючих клітин. У процесі розпізнавання Т-клітинами антиген-

них пептидів, які презентуються в асоціації з молекулами HLA II дендритними

клітинами, взаємодія між CD28 і В7 необхідна для запуску другого сигналу на

активацію і проліферацію Т-лімфоцитів. Перший сигнал запускається через

Т-клітинний рецепторний комплекс. Дефект в експресії CD28 молекул при-

зводить до нездатності Т-лімфоцитів реалізовувати наступні етапи імунної ре-

акції. Старіння імунної системи характеризується прогресуючим зниженням

пулу CD28⁺ Т-клітин у периферичній крові. Багато CD8⁺ і CD4⁺Т-клітин мо-

жуть цілком позбавиться костимулюючих CD28 молекул. Виявлено функціо-

нальний розрив CD28 генного ініціатора транскрипції, що впливає на експре­сію CD28 білку старіючими Т-лімфоцитами. Вважають, що CD28" Т-клітини

не належать до окремої клітинної лінії, а розвиваються з CD28⁺ Т-лімфоцитів.

CD28⁺ Т-клітини старих людей у культурі in vitro у відповідь на повторну ан-

тигенну стимуляцію мають низку істотних дефектів: необоротну блокаду клі-

тинного циклу (так зване "старіння реплікації""), вкорочення теломерних по-

слідовностей, зниження індукції теломерази і втрата поверхневих CD28 моле-

кул. Клітини з ознаками "старіння реплікації" у процесі вікових змін, а також

при інфекційних і ракових захворюваннях дефектні в реалізації нормальних

механізмів запрограмованої клітинної загибелі. Залежно від зміни експресії

CD28 молекул на CD4⁺ і CD8⁺ клітинах можливі різні порушення імунних про-

цесів у старих людей. При підвищеному вмісті CD8⁺CD28" Т-клітин зростає

імовірність розвитку вірусних інфекцій і захворювань, викликаних іншими

внутрішньоклітинними патогенами. При цьому страждає цитотоксична функ-

ція Т-лімфоцитів. CD4⁺CD28" Т-клітини можуть реагувати з аутоантигенами,

клонуватися, продукувати у високих концентраціях ІЛ-2 й ІФН-у і запускати

аутоімунний процес. У такий спосіб феномен "старіння реплікації"" і зниження

експресії CD28 молекул можуть бути однією з причин підвищення частоти ін-

фекцій, аутоімунних реакцій і злоякісних новоутворень у старих людей.

Цілком обгрунтовано феномен "старіння реплікації"" лімфоцитів розгля-

дати в асоціації зі зміною довжини теломерних послідовностей хромосом.

Визначення довжини теломер CD4⁺ Т-лімфоцитів периферичної крові здоро-

вих людей від 20 до 70 років показало вікову динаміку укорочення теломер-

них послідовностей. Щорічно теломери хромосом CD45RA⁺i CD45R0⁺ клітин

ставали вкороченими приблизно на 33 пари нуклеотидів. Однак розміри те-

ломер хромосом людей у всіх вікових групах виявилися довшими у наївних

Т-клітинах, ніж у Т-клітинах пам'яті. Стимуляція CD4⁺ Т-лімфоцитів людини

в культурі in vitro антитілами проти CD3/CD28 призводить до прогресуючого

вкорочення теломер за умови наявності теломеразної активності. Укорочення

теломер у проліферуючих CD4⁺ Т-клітинах на пізніх стадіях довгострокової

культури лімфоцитів може залежати як від внутрішніх змін у теломерах, так і

від зниження теломеразної активності.

Старіючі Т-лімфоцити більш чутливі до індукованого апоптозу, ніж Т-клі-

тини молодих людей. Апоптозу приділяється істотна роль у Т-клітинній лім-

фопенії й імунній дисфункції в процесі старіння. Апоптоз, викликаний ФНП-а,

значно зростає в культурі лімфоцитів периферичної крові літніх людей.

Крім Т-лімфоцитів, віковим змінам піддаються природні кілери. Значний

інтерес для імуногеронтології представляє факт підвищення в периферич-

ній крові людей літнього віку кількості природних кілерів з фенотипом

CD16⁺CD56⁺CD57⁺, походження, функція і диференціювання яких можуть

бути пов'язані з тимусом, але принципово від нього не залежать. Крім поза-

тимічного шляху розвитку частина ПК диференціюються з загальної лімфо-

їдної родоначальної клітини, яка мігрує до тимусу. Однак у цих клітинах не

відбувається реаранжирування генів ТАГРР і вони не експресують ТАГРР.

Можливо, з віком на тлі зниження темпу внутрішньотимічного диференцію-

вання Т-лімфоцитів зростає вироблення ПК, що має компенсаторний характер.

Відомо, що ПК є важливим клітинним компонентом природженої імунної від-

повіді. У міру старіння організму і зниження ефективності набутого імунітету

вони відіграють важливу роль у противірусному і протипухлинному захисті.

Незважаючи на збільшення кількості ПК при старінні, у периферичній крові

їх функціональна активність знижується.

Таким чином, вікові кількісні і функціональні перебудови в тимусзалеж-

ній ланці імунної системи людини призводять до нездатності організму роз-

вивати адекватні імунні реакції переважно на нові антигени. Для подібної

ситуації при старінні, імовірно, прийнятний термін "ригідність імунної від-

повіді" (В. Ф. Семенков, 1999). На тлі атрофії тимусу знижується не тільки

кількість Т-лімфоцитів на периферії, але старіючі Т-клітини втрачають такі

важливі властивості, як адекватна активація, проліферація і диференціювання.

Зниження активності CD4⁺CD25⁺ регуляторних Т-лімфоцитів також робить

внесок в імунний дисбаланс при старінні.

Розділ 3. Основи лабораторної імунології

§1. Принципи оцінки імунного статусу

Головна робота клінічного імунолога полягає в оцінці імунного статусу

пацієнта. Під імунним статусом розуміють комплекс клініко-лабораторних

показників, які характеризують стан імунної системи людини на момент об-

стеження. Серед обстежених можуть зустрічатися здорові люди, які на момент

огляду не мають порушень в імунному статусі, і хворі на ті чи інші дисфунк-

ції імунної системи. Дисфункцією імунної системи вважають клінічно ма-

ніфестоване імунне порушення, верифіковане за результатами імунологічних

лабораторних досліджень у динаміці, а також за анамнестичними критеріями

і даними генеалогічного дерева. При постановці діагнозу дисфункції імунної

системи слід провести диференційний діагноз між імунодефіцитним захво-

рюванням (ІДЗ) і імунною недостатністю. Імунодефіцитне захворювання

є самостійною нозологічною одиницею. В умовах імунодефіцитної хвороби

всі клінічні прояви безпосереднім або опосередкованим чином обумовлені

наявним стійким імунним дефектом. Імунна недостатність є не самостійною

хворобою, а патологічним станом, своєрідною реакцією імунної системи на

дію низки несприятливих факторів (в тому числі - певної хвороби людини).

Розлади імунітету в умовах імунної недостатності не є стійкими і зникають

після припинення дії провокуючих чинників. Варто підкреслити, що головним

у постановці діагнозу дисфункції імунної системи є результати клінічного

обстеження, підкріплені відповідними анамнестичними і генеалогічними да-

ними. Лабораторні імунологічні дослідження дозволяють лише верифікувати

характер імунних розладів, детально з'ясувати пошкоджену ланку імунітету. З

вищезазначеного необхідно зробити важливий висновок, що основним у оцін-

ці імунного статусу пацієнта (а значить, і у роботі імунолога) є клінічне обсте-

ження пацієнта, збір імунологічно орієнтованого анамнезу і генеалогічних да-

них, тобто імунолог за фахом має бути терапевтом, а не лікарем-лаборантом.

Клінічні симптоми. Слід зазначити, що хвороби імунної системи не ма-

ють певних патогномонічних ознак. Однак комплекс характерних клінічних

симптомів може з високим ступенем вірогідності свідчити про ті чи інші пору-

шення імунного статусу. При огляді хворого слід звернути увагу на наявність

стигм дизембріогенезу. Поодинокі стигми можуть зустрічатися у цілком здоро­

вих людей. Виражена стигматизація (більше 5-ти стигм) свідчить про усклад-

нений для плоду перебіг вагітності або наявність спадкових захворювань - як

імунодефіцитних, так і тих, до складу яких входить синдром імунної недостат-

ності. При огляді оцінюються також антропометричні дані (особливо цінна

інформація у дітей), тілобудова, ступінь вгодованості пацієнта. Відставання

дитини в зрості і масі, астенічна тілобудова, різке виснаження хворого може

свідчити про наявність імунодефіцитного захворювання або іншої хронічної

хвороби, яка може супроводжуватися пригніченням імунної системи вторин-

ного характеру.

Слід звернути увагу на стан шкірних покривів. Істинна блідість шкіри може

свідчити про наявність анемії - однієї з найхарактерніших ознак імунодефіцит-

ної хвороби. Слід зазначити, що механізм розвитку анемії при ІДЗ має комплек-

сний характер і відрізняється від такого при відомих класичних формах анемії

(залізодефіцитній, В,₂-фолієводефіцитній, постгеморагічній та інших).

Наявність везикульозних висипань на червоній каймі губ свідчить про ре-

цидив герпетичної інфекції, спричиненої вірусом Herpes simplex І типу. Для

адекватної оцінки імунного статусу в такому разі необхідно з'ясувати частоту

таких рецидивів, тривалість їх перебігу і чутливість до специфічної противі-

русної терапії. Отже, клінічні симптоми необхідно оцінювати в світлі анамнес-

тичних даних. Поодинокі випадки герпетичних висипань на червоній каймі

губ можуть спостерігатися і у практично здорових осіб, однак якщо такі реци-

диви розвиваються вкрай часто (більше 3-4 разів на рік), без певної очевидної

причини, мають затяжний перебіг і малу чутливість до терапії ацикловіром,

можна з високим ступенем вірогідності стверджувати про наявність імуно-

дефіцитного захворювання, клінічним проявом якого є рецидивна герпес-ві-

русна інфекція. Дуже характерним для ІДЗ є нетипова, рідкісна локалізація

герпетичних висипань (на крилах носа, піднебінні, язиці та ін.) або генералі-

зація висипань на шкірі, особливо якщо поява висипки відмічається на фоні

відносного благополуччя, без зв'язку з дією певних провокуючих чинників

або в умовах невідповідності між силою несприятливого фактора і виразністю

рецидиву герпетичної інфекції.

Синці під очима, іктеричність носо-губного трикутника, зниження тургору

шкіри свідчать про неблагополуччя в стані здоров'я пацієнта і зустрічають-

ся майже у всіх хворих на ІДЗ. Поліморфні геморагічні висипання на шкірі

є симптомом спадкової форми ІДЗ, яка у свій час отримала назву синдрому

Віскотта - Олдрича. У такому разі на шкірі відзначаються також прояви екзе-

ми. При іншій спадковій формі ІДЗ (так званому синдромі Луї - Барр) має міс-

це поява на шкірі телеангіектазій. Звичайно, спадкові ІДЗ зустрічаються вкрай

рідко, однак фенокопії спадкових синдромів - досить часте явище у клінічній

практиці лікаря-імунолога.

Згідно з нашим досвідом, порушення імунітету найчастіше проявляють-

ся у вигляді рецидивної або хронічної інфекційної патології органів дихання.

Для хвороб імунної системи характерна наявність симптомів катарального або

гнійного отиту, який мав попередній рецидивний (не менше 3-4 разів на рік)

або хронічний перебіг, прояви синуїтів (попередні рецидиви не менше 3-4 разів

на рік). Особливо характерною є зміна локалізації часто рецидивуючого отиту

(зліва - справа) або виникнення послідовних інфекційних уражень у різних

додаткових пазухах носа, що свідчить про первинний генез імунних розладів у

розвитку хвороби. Справа в тому, що після перенесеного гострого однобічного

отиту або синуїту в ураженій сЛизовій оболонці барабанної порожнини або

додаткової пазухи можуть сформуватися незворотні морфологічні зміни, які

сприятимуть зниженню місцевого імунітету певної зони. В такому разі, попри

рецидивний або хронічний характер патології, ІДЗ як загального захворюван-

ня імунної системи немає. Стійкий до терапії парадонтит і часто рецидивую-

чий паротит також є характерними ознаками порушень в імунному статусі.

За відсутності природжених аномалій розвитку бронхо-легеневої системи

і тютюнопаління хронічний або рецидивний бронхіт є однією з найтипові-

ших ознак хвороб імунної системи. При цьому дуже характерними є випадки

ускладнення чергового загострення бронхіту пневмонією в умовах традицій-

ного лікування бронхіту і дотримання хворим відповідного режиму. Пневмонії,

які зустрічаються 2 і більше разів на рік, з високим ступенем вірогідності

свідчать про серйозні імунні порушення у пацієнта. Особливо характерним

є виникнення пневмоній, не пов'яїаних з холодною порою року (наприкінці

весни, влітку, на початку осені). Пневмонії при ІДЗ зазвичай мають млявий

перебіг, супроджуються слабкою температурною реакцією, незначними про-

явами інтоксикації, у зв'язку з чим хворі пізно звертаються за допомогою, а

лікарі недооцінюють тяжкість стану таких пацієнтів. Часто зустрічається не-

відповідність між загальним станом пацієнта і фізикальними або рентгеноло-

гічними даними - за результатами перкусії і аускультації або на рентгенограмі

відзначається обширне пневмонічне ураження, а загальний стан хворого лег-

кої або середньої тяжкості. Причина зазначеної ситуації полягає у зниженні

продукції прозапальних цитокінів (імунних медіаторів) при ІДЗ. Як відомо,

саме прозапальні цитокіни (ІЛ-1 В, ІЛ-2, ФНП-а, ІЛ-8 та інші) забезпечують

формування симптомів лихоманки (гіпертермія + інтоксикація). В умовах на-

явності імунних дефектів відбувається недостатня активація клітин, задіяних

у реалізації імунної відповіді, що супроводжується низькою продукцією від-

повідних цитокінів. Іноді спостерігається протилежна ситуація - внаслідок

імунного дефекту втрачається контроль синтезу певних прозапальних цитокі-

нів, що призводить до формування їх надвисоких концентрацій. У такому разі

прояви інтоксикаційного синдрому можуть суттєво перевищувати виразність

локальних змін у легенях.

Другим за частотою проявом хвороб імунної системи є патологія з боку

шлунково-кишкового тракту. Хронічний або рецидивний ентерит, тривало

не заживаючі виразки слизових оболонок, стійкий синдром мальабсорбції, а

також лямбліоз і гельмінтози з рецидивним перебігом є характерними симп-

томами ІДЗ. Рідше зустрічаються рецидивні гнійно-септичні ураження: фу-