в історичному аспекті 17 страница

лейкін-2 (80 % непремійованих Т-лімфоцитів у новонароджених в порівнянні

з 50 % у дорослих). При цьому частка непремійованих Т-лімфоцитів вірогідно

вища у новонароджених, які перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію

(збільшується до 90-92 %).

Такі онтогенетичні особливості імунної системи новонародженого роблять

його вразливими щодо зриву захисних реакцій і виникнення інфекційних за-

хворювань. Однак зазначені властивості імунної системи мають місце лише

при народженні дитини. В подальшому (вже на першому тижні позаутробного

життя) спостерігаються кардинальні зміни в гемограмі, відомі як "фізіологіч-

ні перехрести в формулі крові" (рис. 24). Ці зміни віддзеркалюють процеси

імунної перебудови, що відбуваються в організмі новонародженого. Більшістю

авторів адаптація розглядається як стресова реакція, тобто комплекс зазначе-

них гематологічних і імунологічних змін є проявом стресу новонародженого.

На відміну від внутрішньоутробного періоду, організм новонародженої ди-

тини зазнає впливу великої кількості подразників. Це призводить до своєрідної

динаміки показників периферійної крові. Особливо цікавими та важливими

постають дані щодо модифікації лейкоцитарної формули. У новонароджених

дітей співвідношення між нейтрофілами та лімфоцитами приблизно таке ж,

як і у дорослих, або дещо переважає кількість нейтрофілів (як у вагітних).

Протягом перших днів позаутробного життя кількість нейтрофілів починає

швидко знижуватися, а кількість лімфоцитів - зростати. Приблизно до 4-5-го

дня життя процентне співвідношення нейтрофілів та лімфоцитів зрівнюється

(в середньому по 45 %). Це так званий "перший фізіологічний перехрест"

лейкоцитів. За даними різних авторів, він може спостерігатися з 3-го по 7-й

день життя. Велика індивідуальна розбіжність настання часу перехресту по-

яснюється різноманітними гено- та фенотиповими особливостями новонаро-

дженого (особливостями генотипу батьків, умовами перебігу антенатального

періоду), характером пологів, умовами довкілля та ступенем його мікробного

заселення. На момент народження у дитини сформовані механізми адаптації

до нового середовища. Одним з них є підвищена кількість лейкоцитів (у 3-4

рази вище за норму дорослого), що, враховуючи масову загибель нейтрофілів

у реакціях фагоцитозу в перші дні позаутробного життя, забезпечує надійний

захист шкіри і слизових.

При цьому відбувається презентація великої кількості різноманітних ек-

зогенних антигенів, що дає потужний імпульс сформованому антенатально

лімфоїдному комплексу для різкого підвищення продукції лімфоцитів. Надалі

відсоток лімфоцитів продовжує підвищуватися, а відсоток нейтрофілів - зни-

жуватися, і поступово вимальовується картина зворотного співвідношення

вмісту нейтрофілів та лімфоцитів. З 10-ти місяців до 2,5 років у дітей відзнача-

ється максимальний фізіологічний лімфоцитоз (близько 65 %). Протягом цьо-

го часу дитина зустрічається зі специфічним антигенним впливом (профілак-

тичні щеплення, дитячі інфекції, віруси, бактерії тощо). Спостерігається кіль-

кісне збільшення лімфоїдної тканини (аденоїди, тонзили, лімфатичні вузли).

Внаслідок постійного антигенного навантаження імунна система організму

поступово набуває компетентності. У більшості дітей вже до кінця 2-го року

життя на деякі інфекції розвивається вторинна імунна відповідь. Поступово

відбувається зниження відсоткового вмісту лімфоцитів, при цьому процеси гі-

перплазії лімфоїдної тканини ще продовжуються. Приблизно до 4—5-го року

життя відзначається повторна рівновага між рівнями лімфоцитів і нейтрофі-

лів. Це так званий "другий фізіологічний перехрест у формулі крові". Час

настання другого перехресту має індивідуальні коливання (від 4-х до 7-ми

років), що залежать від фенотипових особливостей дитини, функціонального

стану основних органів та систем, а також умов існування дитини (матеріаль-

но-побутова база, індивідуальне та колективне виховання, екологія). Дітей у

віці 6-7 років з немотивованим лімфоцитозом відносять до категорії "пізно

стартуючих", яким притаманне затримане дозрівання імунної системи.

В подальшому відбувається поступова інволюція лімфоїдної тканини з од-

ночасним вдосконаленням її функції. При цьому відсоток лімфоцитів починає

знижуватися, а рівень нейтрофілів - зростати, досягаючи норми дорослого.

Роль грудного молока в адаптації дитини до умов позаутробного існу-

вання. Грудне молоко - найважливіший компонент адаптації імунної систе-

ми дитини до нових умов існування. За один день дитина з грудним молоком

одержує близько 10⁸ клітин імунної системи, більшість з яких є макрофагами,

молозивними тільцями (макрофагами, що містять жир) і нейтрофілами. 5-

27 % клітин належать до популяції лімфоцитів (переважно Т-клітини). У 1 мл

молозива міститься близько 5 млн лейкоцитів, а в зрілому молоці - 100 тисяч

лейкоцитів. Молозиво і зріле молоко відрізняються також і за якісним складом.

Молозиво містить 40-50 % макрофагів, 40-50 % нейтрофілів і 5-10 % лімфо-

цитів. У зрілому молоці частка макрофагів зростає до 85 %.

Порівняльна характеристика клітинного складу грудного молока і перифе-

ричної крові наведена у табл. 13. Як видно з табл. 13, у грудному молоці мен-

ше, ніж в адекватному об'ємі периферичної крові, лімфоцитів, однак набагато

більше макрофагів.

Таблиця 13.

Порівняльна характеристика клітинного складу

грудного молока і периферичної крові

Крім клітин, молоко містить гуморальні фактори імунної системи: IgA,

цитокіни і хемокіни (ІЛ-lp, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-12, ІЛ-18, ФНП-а, ІФН-у, Г-КСФ,

М-КСФ, МСР-1), лактоферин, а-лактальбумін, казеїн та інші. У грудному мо-

лоці підтримується високий рівень остеопонтину - багатофункціонального

білка, який синтезується макрофагами, Т-лімфоцитами і клітинами епітелію.

Цей білок індукує клітинну імунну відповідь і хемотаксис клітин запалення,

пригнічує продукцію оксиду азоту, є ключовою молекулою в процесі форму-

вання Th 1 лімфоцитів.

Материнські лімфоцити "переносять" імунну відповідь і виробляють ци-

токіни. Відносно нейтральна рН шлункового вмісту і буферні властивості мо-

лока забезпечують функціонування імунних клітин у шлунку дитини. Однак

молоко може бути і джерелом зараження. Так, макрофаги і CD4⁺ Т-клітини ма-

тері через молоко можуть переносити дитині різних інфекційних збудників.

Сироваткові рівні цитокінів для оцінки перебігу періоду адаптації но-

вонародженої дитини. Дослідження останніх років показали, що за динамі-

кою змін рівнів деяких цитокінів у сироватці крові можна дійти висновку про

ті чи інші порушення у перебігу періоду адаптації новонародженої дитини.

Ускладнений перебіг раннього періоду постнатальної адаптації (5-9 доба) при-

зводить до зниження сироваткових рівнів ІЛ-ір й ФНП-а. Нормальний рівень

ІЛ-8 у новонароджених є дуже низьким, однак різко збільшується за умови

внутрішньоутробної інфекції і у недоношених дітей (>150 пг/мл у інфікованих

і >50 пг/мл у недоношених). У дітей від матерів, що страждають на атопію,

відмічається підвищений рівень ІЛ-4 в пуповинній крові. Однак останнім ча-

сом з'являються дані, що більш надійним критерієм діагностики атопії є зни-

ження рівня ІФН-у.

§3. Критичні періоди становлення імунної системи

Особливості імунітету матері під час вагітності наведені в таблиці 14.

І критичний період - період новонародженості. Він характеризується та-

кими особливостями:

• Слабка резистентність до умовно-патогенної, гноєтворної, грам-негативної

мікрофлори

• Схильність до генералізації гнійно-запальних процесів, виникнення сеп-

тичних станів

• Висока чутливість до вірусних інфекцій

• До 0,5 % немовлят мають ознаки природженої вірусної інфекції (таблиця 15).

II критичний період - 3-6 місяць життя. У цей період найбільш вираже-

не транзиторне зниження рівня імуноглобулінів у сироватці крові. Імунна від-

повідь має здебільшого первинний характер без збереження імунної пам'яті.

Вакцинація не спричиняє формування імунної пам'яті, і тільки ревакцинація

формує вторинну імунну відповідь (табл. 16).

Таблиця 16.

Вікові особливості імунітету протягом другого критичного періоду

і

Особливості імунітету дитини на першому році життя наведені в табл. 17.

Таблиця 17.

Ill критичний період - другий-третій рік життя (табл. 18). Значне розши-

рення контактів дитини обумовлює підвищення частоти інфекційних захворю-

вань, що призводить до декомпенсації незрілих імунних механізмів і маніфес-

тації аномалій імунітету

Таблиця 18.

Вікові особливості імунітету протягом третього критичного періоду

IV критичний період - четвертий-шостий рік життя. Завершується пері-

од становлення набутого імунітету. Захворювання верхніх дихальних шляхів

набувають хронічного або рецидивного характеру у зв'язку з недостатністю

місцевого імунітету (табл. 19).

Таблиця 19.

V критичний період - 12-13 років (табл. 20). У цей період розпочинають

активно функціонувати статеві залози, у зв'язку з чим відзначаються статеві

відмінності в імунному статусі.

Таблиця 20.

Вікові особливості імунітету протягом п'ятого критичного періоду

§4. Імунологічні аспекти аномалій конституції

Ще на початку століття М. С. Маслов дав чітке визначення аномалій кон-

ституції, яке не втратило свого значення і на сьогодні. Він писав: "Про анома-

лії конституції ми говоримо тоді, коли організм має ті чи інші індивідуальні

природжені, спадкові, а іноді і набуті постійні властивості, які обумовлюють

його здатність до патологічних реакцій на дію шкідливих зовнішніх факторів

і які певною мірою роблять організм схильним до відомих захворювань і до

тяжкого перебігу у нього хвороб ".

Конституція (організація) - сукупність відносно стійких морфологічних

і функціональних властивостей людини, обумовлених її генотипом, а також

довготривалим і (або) інтенсивним впливом навколишнього середовища, яка

визначає функціональну здатність і реактивність організму.

Діатез (схильність до чого-небудь) - аномалія конституції, яка характери-

зується схильністю до деяких хвороб і неадекватних реакцій на звичайні по-

дразники (за Гіппократом - "відхилення субстрату тіла від нормального").

Останнім часом виникло багато плутанини у класифікації видів діатезу у

зв'язку з неправильним трактуванням імунної реактивності і самого поняття

"алергія". Доцільно, з нашої точки зору, виділити наступні, найбільш вивчені

види діатезу: ексудативно-катаральний, лімфатико-гіпопластичний, алер-

гійний, нервово-артритичний, а також імунопатичний і аутоімунний.

Виходячи з сучасних позицій, поняття "аномалія конституції^-" визнача-

ється як полігенно успадкована схильність організму до захворювань, яку

об'єктивно можна розпізнати за різними відхиленнями від нормального фено-

типу до проявів патології.

Доцільність виділення видів аномалій конституції визначається не тіль-

ки тим, що ці фенотипи вимагають різних підходів до організації харчування,

режиму, виховання і лікування захворювань, які виникли на фоні діатезу, а й

особливостями імунної реактивності організму того чи іншого пацієнта.

Ексудативно-катаральний діатез (ферментопатія).

Термін введений А.Черні в 1905 році. Ексудативно-катаральний діатез

означає своєрідність стану реактивності дітей раннього віку, що характеризу-

ється схильністю до рецидивних інфільтративно-десквамативних процесів на

шкірі і слизових оболонках.

Ексудативно-катаральний діатез, за даними різних авторів, зустрічається у

1/3 - 1/2 дітей перших двох років життя. Його прояви короткочасні і пов'яза-

ні, як правило, з надходженням певних продуктів харчування, які вживаються

матір'ю або дитиною. З огляду на наведені дані стає очевидним, що цей діатез

зумовлений низькою ферментативною активністю шлунково-кишкового трак-

ту дитини на ранньому етапі її розвитку.

У дітей раннього віку спостерігається зниження бар'єрної функції киш-

ківника внаслідок недостатньої активності травних ферментів і зниженням

синтезу секреторного IgA. Отже, причиною частих і тривалих проявів ексуда-

тивного діатезу є ніщо інше, як ферментопатія. У зв'язку зі зниженням синте-

зу багатьох травних ферментів для дітей з ексудативним діатезом характерні

нестійкість випорожнень кишківника і дисбактеріози. Активність одних фер-

ментів у сироватці крові у таких дітей підвищена (каталаза, фосфатаза, ліпаза),

інших - знижена (амілаза, антитрипсин, холінестераза, гістаміназа). У дітей

із ексудативним діатезом реакції мають неімунний алергоїдний генез, а його

клінічні прояви слід вважати псевдоалергією з розвитком патохімічної і пато­фізіологічної стадій реакції без імунологічної. Це зумовлено, з одного боку,

надлишком секреції, отже і надмірним вивільненням гістаміну опасистими

клітинами (лібераційний варіант), з іншого - недостатньою інактивацією гіс-

таміну в організмі (гістаміназний варіант). Чим менша дитина, тим яскравіше

проявляється недостатність інактивації біогенних амінів в крові, що зумовле-

но низькою активністю гістамінази і низькою здатністю до гістамінопексії, а

також низькою активністю ферментів карбоксиполіпептидази, моноаміноок-

сидази, ацетилхолінестерази.

Недостатня активність травних ферментів у дітей з ексудативним діатезом

призводить до зриву формування толерантності до харчових антигенів. При

надходженні до організму токсинів, отрут в умовах низької стабільності міто-

хондріальних і лізосомальних мембран звільняється велика кількість протео-

літичних ферментів, що, у свою чергу, призводить до вивільнення гістаміну.

Чутливість до гістаміну у грудних дітей вища, ніж у школярів. Вивільнення

гістаміну у великих кількостях відбувається під час ГРВІ, кишкових інфекцій,

при дисбактеріозі. Клінічна картина ексудативного діатезу добре всім знайо-

ма, тому зупинимось лише на головних його проявах. Типовими симптомами

ексудативного діатезу є гнейс на надбрівних дугах, голові, молочний струп на

шкірі щік, стійкі попрілості в шкірних складках, еритематозно-папульозні і

еритематозно-везикульозні висипання на шкірі кінцівок і тулуба. Міхурці в по-

дальшому можуть прориватись, виникають ерозії, із яких виділяється серозна

рідина, що викликає мокнуття, утворення кірочок. Діагностувати ексудатив-

ний діатез за його клінічними проявами не являє великих труднощів. У стадії

ремісії важливе значення має скрупульозно зібраний анамнез, складання родо-

воду, де у родичів пробанда частіше відмічаються гастродуоденіти, холецис-

тохолангіти, панкреатити, а також нейроциркуляторна дистонія. Факторами,

які сприяють клінічній маніфестації ексудативного діатезу, є харчові переван-

таження білком (більше 3 г/кг за добу), вживання яєць, цитрусових, полуниці,

суниці тощо. Підкреслимо, що яйця, полуниці, суниці, шоколад, риба, лимо-

ни, банани містять лібератори ендогенного гістаміну, тобто здатні викликати

псевдоатопію за гістамінолібераційним механізмом. У дітей, які перебувають

на грудному вигодовуванні, діатез може з'явитись у зв'язку з вживанням цих

продуктів матір'ю.

Диференційна діагностика. Принциповою відмінністю ексудативного

діатезу від атопічного є його харчова дозозалежність та наявність у родоводі

захворювань шлунково-кишкового тракту. Високий рівень загального IgE є,

як правило, діагностичною ознакою атопії, яка може спостерігатись і на тлі

інших захворювань, що вимагає обстеження в динаміці. Диференційну діа-

гностику екзематозних проявів ексудативно-катарального діатезу і справжньої

екземи можна провести тільки при катамнестичному спостереженні. Таким

чином, ексудативний діатез - це аномалія конституції, яку не можна зводити

до алергійного (атопічного) діатезу як з етіологічних і пітогенетичних, так і з

імунологічних позицій.

Лікування ексудативного діатезу розпочинають з налагодження раціо-

нального харчування. Всім дітям рекомендуються продукти з перевагою луж-

них валентностей, деяке обмеження цукру і солі і додаткове введення калію.

Патогенетичною терапією є ферменти, дезінтоксикаційні засоби, сорбенти,

перехід на дієту. Антигістамінні препарати призначають лише короткочасно

і за крайньої необхідності. При цьому краще використовувати антигістамінні

препарати другого і третього покоління (кларитин, еріус). Хороший клінічний

ефект відмічається при призначенні адаптогенів і блокаторів кальцієвих кана-

лів (цинаризин).

Лімфатико-гіпопластичний діатез (ендокринопатія)

Термін введено австрійським патологоанатомом А. Пальтауфом і педіа-

тром Ешеріхом в 1890 році.

Лімфатичний діатез - аномалія конституції, яка характеризується генера-

лізованим стійким збільшенням лімфатичних вузлів і інших лімфоїдних ор-

ганів (навіть за відсутності ознак інфекції), а також дисфункцією ендокрин-

ної системи (гіпофункція надниркових залоз і симпато-адреналової системи,

гіперплазія підгруднинної залози), зі зниженою адаптацією організму до дії

факторів навколишнього середовища. Слід пам'ятати, що лімфатизм може

бути спадковим і природженим, що можна з'ясувати при вивченні родоводу. За

умови наявності лімфатичного діатезу в обох батьків, гіперплазія лімфоїдного

апарату (аденоїдів, тонзил, лімфовузлів) може спостерігатись на першому році

життя з раннім розвитком декомпенсації. Природжений лімфатизм, набутий

антенатально, буває при тяжких ранніх гестозах, загрозі переривання вагіт-

ності, гострих і хронічних інфекційних захворюваннях вагітної, при тяжкій

соматичній патології матері, при збереженні вагітності шляхом застосування

туриналу. Останніми роками в літературі з'явився термін "туриналова дитина"

- лімфатик з чіткими ознаками ендокринопатії. У дітей з лімфатико-гіпоплас-

тичним діатезом спочатку виникає недостатність функції кори наднирникових

залоз і симпато-адреналової системи. Оскільки між загруднинною залозою

і наднирковими залозами існує взаємодія за типом негативного зворотного

зв'язку, вторинно розвивається гіперплазія тимуса.

Найбільш чітким проявом лімфатичного діатезу є збільшення розмірів під-

груднинної залози. На початку XX століття патологоанатоми звернули увагу

на те, що у більшої частини дітей раннього віку, які померли раптово, виявляли

дуже великий тимус. Тому такий стан назвали status thymicolymphaticus, пояс­нюючи раптову смерть стисненням різко збільшеною загруднинною залозою

трахеї, серця, блукаючого нерва.

Сьогодні відомо, що смерть дитини при лімфатико-гіпопластичному діа-

тезі настає на фоні ГРВІ в умовах недостатності адаптаційних механізмів у

системі гіпофіз - кора наднирникових залоз. При хірургічному втручанні у

таких дітей може розвинутись гостра недостатність наднирникових залоз.

Іншим характерним симптомом лімфатичного діатезу є схильність до зна-

чного і стійкого збільшення лімфатичних вузлів. Характерне розростання ме-

зентеріальних і медіастинальних лімфатичних вузлів, аденоїдів і тонзил, лім-

фатичних фолікулів задньої стінки глотки.

У цих дітей спостерігається схильність до частих і довготривалих запаль-

них захворювань верхніх дихальних шляхів. У гемограмі характерний незна-

чний лейкоцитоз, лімфоцитоз і моноцитоз. Максимальні прояви лімфатичного

діатезу спостерігаються у віці від 3-х до 6-ти років, тобто в період фізіологічно-

го лімфатизму, в період активного розвитку імунної системи дитини. В подаль-

шому прояви лімфатичного діатезу або нівелюються, або настає декомпенса-

ція деяких лімфоїдних утворень (хронічний тонзиліт, апендицит). Необхідно

пам'ятати, що деяке збільшення загруднинної залози можна констатувати у

25-30 % дітей першого року життя, але це фізіологічний стан і за відсутності

клінічних проявів лікування не потребує.

Підтвердити наявність лімфатичного діатезу можна лабораторним мето-

дом, якщо буде виявлене вірогідне зниження функції кори наднирників.

Диференційна діагностика. Диференційну діагностику лімфатико-гіпо-

пластичного діатезу необхідно проводити зі спадковими імунодефіцитними

захворюваннями.

Лікування полягає у призначенні засобів, спрямованих на стимуляцію

функції наднирникових залоз і активацію захисних сил організму. При цьому

чергують курси гліцираму, дибазолу, метацилу, пентоксилу. Вельми корисні

масаж, гімнастика, планомірне загартовування.

Таким чином, в основі конституційного лімфатизму лежить ендокрино-

патія - недостатність функції кори наднирникових залоз і симпато-адренало-

вої системи. Слід врахувати, що на цьому тлі часто виникають псевдоалер-

гійні реакції.

Нервово-артритичний діатез (ферментопатія)

Термін "нервово-артритичний діатез" ввів у педіатрію в 1902 році Дж.

Комбі. Нервово-артритичний діатез характеризується підвищеним нервовим

збудженням, розладом живлення і травлення, схильністю до розвитку подагри,

обмінних артритів, ожиріння, атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, що обу-

мовлено, в основному, порушенням пуринового обміну і меншою мірою - лі-

підного і вуглеводного обмінів.

Етіологічне значення має перш за все спадкова ферментопатія, яка призво-

дить до порушення обміну речовин. Важливими є також характер харчування,

режим дитини і деякі інші фактори.

В патогенезі нервово-артритичного діатезу провідне значення мають на-

ступні розлади:

- порушення обміну пуринів зі збільшенням їх вмісту в крові і сечі;

- низька ацетилююча функція печінки;

- високий рівень нервової збудливості на будь-якому рівні рецепції.

Найхарактернішою лабораторною ознакою нервово-артритичного діатезу

є високий рівень сечової кислоти в крові (вище 268 мкмоль/л). На першому

році життя діатез проявляється підвищеною нервовою збудливістю. Надалі

психічний розвиток таких дітей випереджає вікові норми: вони допитливі,

легко запам'ятовують почуте або прочитане, у зв'язку з чим таких дітей часто

називають "вундеркіндами". Характерний симптом цього діатезу - анорексія,

яка може набувати затяжного перебігу. Найбільш яскравим проявом нерво-

во-артритичного діатезу є синдром ацетонемічної блювоти. Часом їй передує

вживання надлишку м'ясних продуктів або насильне годування. Синдром аце-

тонемічної блювоти нерідко виникає на фоні ГРВІ. Раптово з'являється голо-

вний біль, нездужання, анорексія, повторна, іноді нестримна блювота з різким

запахом ацетону. Пахне ацетоном і повітря, яке видихає дитина, спостерігаєть-

ся гіпертермія (38-39 °С), можуть з'явитись ознаки зневоднення.

У дітей з нервово-артритичним діатезом часто спостерігаються псевдоато-

пічні реакції у вигляді різноманітних висипань, сверблячих папульозних змін,

набряку Квінке, кропив'янки. Часто діти скаржаться на біль в суглобах.

Диференційна діагностика. Нервово-артритичний діатез необхідно ди-

ференціювати від неврозів, ревматизму, відомої спадкової аномалії обміну пу-

ринів - синдрому Леша - Найхена, клінічна картина якого характеризується

агресивною поведінкою з елементами аутоагресії, відставанням у розумовому

розвитку, іноді - спастичним парезом, а основний метод лікування - раціо-

нальна дієтотерапія (стіл №5). В раціоні мають бути продукти з перевагою

лужних валентностей, слід обмежити жири, м'ясо, рибу, виключити навари.