Клиническая картина. Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от стадии течения патологического процесса. Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости.

-Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 часов в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

-Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность ее составляет 12-36 часов. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

-Поздняя – стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией. Проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией, возникновением полиорганной дисфункцией и недостаточности, выраженной интоксикацией и обезвоживанием, прогрессируют расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

К основным симптомам острой кишечной непроходимости относятся:

- боли в животе;

- задержка стула и газов;

- вздутие живота;

- усиление перистальтики или при длительном течении ее отсутствие;

- тошнота и рвота.

Начало заболевания, как правило, острое. Внезапно появляются боли, схваткообразного характера, связанные с периодом гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа боли обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Вторым признаком, общим для всех форм кишечной непроходимости является тошнота и рвота.

Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов.

Вздутие живота является одним из характерных признаков острой кишечной непроходимости. В начале заболевания вздутие может быть небольшим, но по мере увеличения сроков непроходимости увеличивается и степень метеоризма (рис. 72)

Рис. 72. Определение прогрессирования вздутия живота при помощи воображаемой линии (Ян Нелюбович, 1961)

Ранним признаком кишечной непроходимости служит четко отграниченная растянутая кишечная петля – симптом Валя. В последующим к этой первично вздутой петле присоединяются еще раздутые петли кишок, которые контурируют через брюшную стенку в виде колбасообразных продолговатых цилиндров (рис. 73)

А Б

Рис. 73. А – вздутие петель тонкого кишечника; Б – вздутие толстой кишки (Ян Нелюбович, 1961)

Иногда определяется инфильтрат или локальная болезненность, что нередко соответствует локализации непроходимости (рис. 74).

Рис. 74. При глубокой пальпации определяется инфильтрат и локальная болезненность (Ю. Хегглин, 1991)

Симптом И.И. Грекова характерен для непроходимости тонкой кишки в конечном ее отделе, при подостром течении непроходимости (при гипертрофии мышц кишечной стенки). Спонтанно или после энергичного поглаживания стенки живота, становятся видными перистальтирующие петли кишечника.

Синонимы:

а) "симптом сельдей" - видимые петли кишечника, напоминающие уложенные в бочке сельди;

б) симптом Шланге.

Дифференциальный симптом Мондора - с целью отличия перитонита от механической непроходимости кишечника, пальпаторно дифференцируют напряжение мышц от их растянутости.

Для непроходимости характерно не напряжение, а резистентность, упругость стенки живота.

Симптом Бейли-Лотисена. Признаком далеко зашедшего пареза и наступившего паралича кишечника является отсутствие шумов. На фоне полной тишины слышны дыхательные шумы и сердечные тона ("неблагоприятный исход предрешен" - Киршнер).

Симптом "резонанса" (С.И.Спасокукоцкого), симптом "шума падающей капли" (Вильмса), симптом "падающей монеты".

Звук резонанса падения капли жидкости в полости растянутой газом петле кишечника, имеющей на дне жидкость. Поздний признак непроходимости кишечника в стадии развившегося пареза или паралича кишки.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода, наблюдается при инвагинации кишечника.

Симптом "Обуховской больницы" (И.И.Греков). При завороте сигмовидной кишки ректальное исследование выявляет:

а) ослабление тонуса сфинктера - зияние заднего прохода;

б) пустую расширенную ампулу прямой кишки;

в) нередко пальпируемую через стенку ампулы, колбасовидную, наполненную жидким содержимым, прилежащую к ней петлю кишки.

Признаки заворота кишки (триада Дельбе):

а) быстрое накопление жидкости в животе, определяемое перкуторно;

б) вздутие живота;

в) обильная рвота жидкостью без кишечного запаха.

Признаки инвагинации кишечника Крювелье: наличие схваткообразных болей в животе, в сочетании с тенезмами, кровью в кале или окрашенной кровью слизи.

Симптом Дансе - наличие "пустоты" в правой подвздошной области, вызванной смещением слепой кишки при инвагинации (рис. 75)

Рис. 75. Инвагинация слепой кишки при пальпации правой подвздошной области создается впечатление пустоты (Ян Нелюбович, 1961)

Признак Руша: при пальпации колбасовидного уплотнения (инвагината) кишки возникает болевая схватка и позыв к дефекации. При опухоли симптом отрицателен.

Симптом "невхождения клизмы" (Цеге-Мантейфель). Объем вводимой жидкости строго соответствует уровню непроходимости толстой кишки (рис. 76). При клизме вода входит в малом количестве. Автор считает, что вхождение не более 0,5-1 литра воды свидетельствует о завороте сигмовидной кишки (клизма позволительна только после пальцевого исследования прямой кишки - опасность разрыва кишки водой).

Рис.76. Количество воды, которое можно ввести с клизмой при различных локализациях непроходимости толстой кишки (de Quervaine)