Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

Дифференциальный диагноз у больных, поступающих с острой кишечной непроходимостью, имеет два основных аспекта. Во-первых, необходимо выяснить, имеет ли в данном случае место острая кишечная непроходимость или какое-либо другое заболевание, относящееся к группе "острого живота". Во-вторых, если диагноз острой кишечной непроходимости представляется очевидным, следует выяснить, имеет ли место в данном случае динамическая или механическая непроходимость.

Основные заболевания, с которыми нужно дифференцировать острую кишечную непроходимость:

- острый аппендицит;

- прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

- острый панкреатит;

- тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов;

- инфаркт миокарда.

Лечение

Лечение любой кишечной непроходимости начинается с проведения консервативных мероприятий. Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

Консервативное лечение включает постановку постоянного назогастрального зонда для декомпрессии верхних отделов ЖКТ, сифонные и очистительные клизмы, назначение спазмолитиков (М – холиноблокаторы миотропные, ганглиоблокаторы), проведение инфузионной терапии и коррекции электролитных нарушений.

Показания к экстренной операции при механической кишечной непроходимости – странгуляционная кишечная непроходимость (чаще тонкокишечная на фоне спаечного процесса) и полная обтурационная толстокишечная непроходимость (чаще опухолевого генеза). Показание к срочной операции при кишечной непроходимости – неэффективность консервативного лечения, определяемая клинико – рентгенологически.

Операция может быть отсрочена в следующих случаях:

- если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде;

- при карциноматозе брюшины;

- непроходимость кишечника при обострении болезни Крона;

- при инвагинации кишечника у детей;

- при хронической частичной непроходимости кишечника и лучевом энтерите.

Методом выбора является диагностическая лапароскопия.

Обязательным является определение тяжести состояния больного по интегральной шкале оценки тяжести состояния (APACHE – II, SOFA, MODS и др.).

При установленном онкопроцессе возможно использование малых доступов для проведения паллиативных операций (выведения разгрузочных колостом). При малых сроках заболевания, наличии оборудования и опыта возможно проведение видеоэндоскопических и видеоассистированных вмешательств с санацией брюшной полости.

Основными целями операции являются восстановление пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке с ликвидацией по возможности причины кишечной непроходимости, определение степени жизнеспособности участка кишки с ее резекцией по показаниям, декомпрессия кишечника по показаниям (рис. 82) и тщательная санация брюшной полости.

Рис. 82. Виды декомпрессии желудочно-кишечного тракта. 1 – назоинтестинальная интубация кишечника, 2 – ретроградная интубация кишечника через цекостому (Н.А. Майстренко и соавт., 2002)

Признаки жизнеспособности/нежизнеспособности – цвет, перистальтика, пульсация сосудов сегмента брыжейки. Границы резекции – в проксимальном направлении не менее 20 см от границы явно жизнеспособных тканей, в дистальном – не менее 10 см. При небольшой разнице диаметров кишки накладывается анастомоз «конец в конец», при большой разнице в диаметрах – «бок в бок». Ликвидация причины кишечной непроходимости должна быть по возможности радикальной и обеспечивать не осложненное течение послеоперационного периода (рассечение спаек, резекция конгломерата, энтеротомия с удалением инородного тела, наложение обходного анастомоза). Одновременно проводится резекция кишки при ее нежизнеспособности. Декомпрессия кишечника назогастральным зондом является достаточной при малом сроке течения кишечной непроходимости и отсутствии выраженного пареза кишечника. В остальных случаях методом выбора для декомпрессии тонкой кишки является назоинтестинальная интубация кишечника зондом Миллера – Эббота. Декомпрессия кишечника через стомы по Дедереру и Житнюку возможна при наличии этих стом.

Показания и области дренирования брюшной полости при кишечной непроходимости:

- травматичное оперативное вмешательство;

- явления распространенного перитонита (широкое дренирование брюшной полости, обязательным является дренирование поддиафрагмальных и подпеченочного пространств, полости малого таза, боковых каналов, мезентериальных синусов).

Показания для тампонирования брюшной полости при кишечной непроходимости:

- продолжающееся локальное капиллярное кровотечение (для гемостаза, вместе с дренированием брюшной полости);

- высокая вероятность несостоятельности наложенных швов на полый орган (для отграничения, вместе с дренированием брюшной полости, если нет условий для экстраперитонизации);

Показания для интубации кишечника при кишечной непроходимости:

- обширный спаечный процесс в брюшной полости;

- явления выраженной вторичной кишечной недостаточности (парез кишечника с расширением тонкой кишки более 5 см в диаметре);

- дефект или дефекты стенки кишечника (или ятрогенное повреждение, или резекция участка кишки) на фоне выраженного пареза кишечника или перитонита;

- множественные перфорации стенки кишечника или формирование кишечных свищей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

ü Понятие об острой кишечной непроходимости.

ü Этиология ОКН.

ü Патологическая анатомия ОКН.

ü Нарушения гомеостаза при ОКН.

ü Классификация острой кишечной непроходимости.

ü Клиника странгуляционной кишечной непроходимости.

ü Клиника обтурационной кишечной непроходимости.

ü Клиника динамической кишечной непроходимости.

ü Взаимосвязь клинической картины с уровнем непроходимости.

ü Особенности клинического течения инвагинации и спаечной кишечной непроходимости.

ü Изменения водно-электролитного, белкового, кислотно-щелочного гомеостаза и их лабораторная диагностика.

ü Рентгенологическая симптоматика ОКН.

ü Дифференциальная диагностика ОКН с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

ü Принципы консервативного лечения динамической кишечной непроходимости.

ü Показания и техника интубации тонкого кишечника по Ю. М. Дедереру.

ü Принципы хирургического лечения острой кишечной непроходимости.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Острая кишечная непроходимость. \\Клиническая хирургия. Национальное руководство: в трех томах, Т. 2/ под ред. В. С. Савельева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – С.229

2. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. – СПб: Изд – во «Питер», 1999.-448 с.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией акад. В.С. Савельева // М. изд. «Триада – Х», Москва. – 2004. – 604с.