II. Диагностика аллергии к ядам перепончатокрылых

А. Анамнез.Выясняют, сколько было ужалений и какую реакцию они вызвали, осталось ли жало в месте ужаления. Пытаются определить вид насекомого (см. табл. 12.1).

Б. Кожные пробы

1.Чтобы избежать ложноотрицательных результатов, кожные пробы проводят не ранее чем через 2—3 нед после системной реакции.

2.В продаже имеются готовые препараты ядов насекомых. Их применение более информативно, чем применение экстрактов насекомых. Однако по результатам кожных проб с ядами насекомых предсказать характер реакции на последующее ужаление нельзя. Кроме того, оценку результатов проб затрудняет то, что разница между диагностической и раздражающей концентрациями яда незначительна. При использовании рекомендуемых концентраций (не более 1,0 мкг/мл) четко разграничить положительные и отрицательные результаты можно у 95% больных, у 5% больных результаты проб сомнительны.

а.В настоящее время выпускаются препараты ядов некоторых видов пчел, ос и шершней. С лечебной целью используют смешанный препарат, содержащий равные количества яда Dolichovespula maculata, Dolichovespula arenaria и Vespula spp. Для диагностики этот препарат не применяют. Препараты ядов (например, Фармалген и Веномил) — это лиофилизированные белки. Перед применением их разводят физиологическим раствором, содержащим 0,03% альбумина и 0,4% фенола. Такой раствор способствует длительному сохранению активности яда, препятствуя его оседанию на стенках стеклянных сосудов. Необходимо строго соблюдать условия хранения лиофилизированных препаратов, растворителя и приготовленных растворов, указанные в инструкции изготовителя. Приготовленные растворы нельзя замораживать. Перед использованием препарата следует проверить срок годности.

б.Кожные пробы с ядами насекомых проводят при наличии в анамнезе указаний на системные аллергические реакции на ужаление. Сначала на внутренней стороне предплечья проводят скарификационную пробу. Концентрация яда при этом должна составлять 1,0 мкг/мл. Необходимо соблюдать правила асептики, а также использовать для введения разных ядов разные инструменты.

в.Отрицательным контролем служит скарификационная или внутрикожная проба с растворителем, положительным — раствор гистамина: 0,1% — для скарификационной и 0,01% — для внутрикожной проб.

г.При положительном результате скарификационных проб внутрикожные пробы начинают с введения препарата в концентрации 0,0001 мкг/мл.

д.При отрицательном результате скарификационных проб внутрикожные пробы начинают с введения препарата в концентрации 0,001 мкг/мл. Вводят 0,05 мл раствора внутрикожно, результат оценивают через 15 мин. Если реакция отрицательна, концентрацию препарата последовательно увеличивают в 10 раз (0,01—0,1—1,0 мкг/мл) до получения положительной реакции или достижения максимальной концентрации — 1,0 мкг/мл.

е.Результат кожной пробы оценивают по размеру волдыря и зоны гиперемии. Обязательно обращают внимание на форму волдыря. В табл. 12.2 приведены рекомендации по оценке результатов проб с использованием препаратов Фармалген и Веномил. Реакция «+» и выше свидетельствует о повышенной чувствительности к данному яду. Реакция на препарат должна быть более выраженной, чем на растворитель.

3.Кожные пробы с экстрактами насекомых малоинформативны и почти не используются. Экстракты насекомых применяются только для диагностики повышенной чувствительности к яду жалоносных муравьев, поскольку очищенный препарат их яда пока не производится.

В. Определение специфических IgE. Специфические IgE обнаруживаются в сыворотке больных, перенесших как анафилактическую, так и выраженную местную реакцию на укус или ужаление. Для их выявления используют РАСТ. Присутствие специфических IgE повышает риск анафилактических реакций при последующих укусах или ужалениях. Основное преимущество РАСТ — отсутствие риска аллергических реакций во время обследования. Определение специфических IgE позволяет уточнить диагноз, если при наличии системных реакций в анамнезе результаты кожных проб сомнительны. К недостаткам РАСТ, которые не позволяют использовать его для массовых исследований, относятся высокая стоимость, длительность проведения, частые отрицательные результаты при положительных результатах кожных проб (15—20%).

Г. Реакция высвобождения гистамина тучными клетками у больных, перенесших анафилактическую реакцию, положительна. Этот метод исследования также может быть использован при сомнительных результатах кожных проб, хотя обычно его используют только в научных исследованиях. Применение в диагностических целях ограничено тем, что в 15% случаев лейкоциты больных с аллергией к ядам насекомых не высвобождают гистамин даже при их стимуляции антителами к IgE.

III. Лечение