МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО. Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного ОКН с последующим освоением методов исследования

Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного ОКН с последующим освоением методов исследования, обсуждением его, построением клинического диагноза, определением конкретной тактики и способов лечения.

Жалобы. Обратить внимание на доминирование болевого синдрома у больных ОКН, детально охарактеризовать боли — их силу, периодичность, иррадиацию, локализацию. Охарактеризовать признаки нарушения пассажа по кишечнику — тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. Выявить общие нарушения, проведя детальный опрос по системам. Обратить особое внимание на симптомы гиповолемии и дегидратации (слабость, жажда, сухость во рту, снижение диуреза, ортостатические реакции), интоксикации (повышение температуры, головная боль, ознобы и др.), охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проанализировать симптомы, выявить их патогенетическую сущность, поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Детально охарактеризовать начало заболевания (внезапное, острое, постепенное), наличие продромальных признаков, ведущий синдром. Проследить динамику всех симптомов до момента курации, выяснить характер и эффективность ранее проводимых лечебных мероприятий. Проанализировать начало, течение, лечение заболевания у больного, определить характер процесса, его клиническую форму, стадию, осложнения, уточнить предварительный диагноз. Особо отметить возможность определения уровня и механизма кишечной непроходимости в начальной стадии заболевания и преобладание признаков гиповолемии, энтерогенного сепсиса и полиорганной недостаточности в завершающие стадии процесса.

Анамнез жизни. Охарактеризовать особенности питания, физиологических отправлений больного. Выявить факты перенесенных операций и травм живота, гинекологический анамнез у женщин, наследственность, вредные привычки, характер труда больного. Проанализировать анамнез для уточнения причин заболевания.

Объективное обследование. Проводить по принятой в клинике методике. Охарактеризовать общий вид больного — положение в постели, выражение лица, беспокойство или адинамию, наличие признаков дегидратации. Детально обследовать все системы и органы для определения степени тяжести и распространенности процесса, наличия сопутствующих (отягощающих) заболеваний.

Местный статус (органы пищеварения) — детально обследовать полость рта, состояние зубов, языка, зева, факты рвоты, ее характер, отрыгивание, запах изо рта и т.д. Осмотр живота — цвет, форма (вздутие, его равномерность), наличие асимметрий, видимой перистальтики, участие в дыхании. Послойная пальпация живота — кожа (тургор, эластичность, влажность, чувствительность), подкожная клетчатка (наличие образований, инфильтратов), мышцы живота (тонус, напряжение, состояние грыжевых ворот). Определить симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота (Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова, Думбадзе). Пропальпировать (не причиняя боли!) доступные органы живота: печень, селезенка, желудок, кишечник, отметить наличие опухолей, инфильтратов, оценить размеры органов, вздутие кишечника, глубокую болезненность, растянутой петли кишки (симптом Валя). Провести перкуссию всех отделов живота — определить границы печени, селезенки, наличие тимпанита или притуплений, их чередование. При аускультации обратить внимание на отсутствие шумов перистальтики или наличие патологических кишечных феноменов (Склярова, Кивуля), компенсаторных перистальтических шумов и «шум плеска». Обязательно ректальное (и вагинальное) исследования — наличие опухолей, инфильтратов, патологических выделений, определение симптомов Гиршпрунга, Грекова, Обуховской больницы. Систематизировать и проанализировать полученные данные (уточнить вид, локализацию непроходимости, наличие и характер осложнений). Поставить предварительный диагноз.

Дополнительные методы исследования. Составить конкретный план исследования. Обязательны: общие анализы крови и мочи, гематокрит, вязкость, белки крови, электролиты, КЩР. Ценную информацию дает обзорная рентгенография органов брюшной полости (определение чаш Клойбера) и динамическое рентгеновское исследование пассажа кишечного содержимого с контрастированием. По показаниям: ректоскопия, ирригоскопия, лапароскопия. Оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, пневмотахометрия). Проанализировать результаты исследований, уточнить предварительный диагноз.

Обоснование диагноза. Проводится на основании логического сопоставления, суммации выводов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным с выделением следующих синдромов — боли, нарушения пассажа кишечного содержимого, дегидратации, интоксикации. Уточняется характер ОКН — механическая, динамическая, и вид — странгуляционная, обтурационная, смешанная (спаечная, инвагинация и др.). Определить тяжесть заболевания, осложнения, уровень ОКН. Формулируется развернутый клинический диагноз.

Дифференциальный диагноз. Проводится для конкретного больного с другими острыми заболеваниями органов живота и грудной клетки (исключить аппендицит, перфоративную язву желудка, холецистит, панкреатит, заболевания почек, гинекологические болезни, инфаркт миокарда, острую пневмонию, кишечные инфекции). Окончательно дифференцируются отдельные виды ОКН.

Лечение.. На основе знаний общих принципов лечения ОКН описать тактику, методы и способы хирургического лечения курируемого больного. Определить сроки и характер операции (экстренная, срочная), длительность предоперационной подготовки и ее характер (коррекция нарушений гомеостаза, дезинтоксикация).

При неясном диагнозе (механическая или динамическая ОКН? полная или частичная?) определить роль консервативных мероприятий:

а) введение спазмолитиков;

б) двухсторонняя паранефральная блокада по Вишневскому;

в) сифонная или очистительная клизма; г) эвакуация желудочного содержимого через зонд;

д) стимуляция моторики кишечника (прозерин, ацеклидин, гипертонический раствор в/в);

е) регидратация организма и дезинтоксикация. При отсутствии эффекта ставить показания к операции (механическая ОКН).

Определить характер оперативных вмешательств в зависимости от вида ОКН:

а) разделение спаек;

б) устранение ущемления кишки;

в) деторзия и деинвагинация кишки;

г) резекция пораженной кишки;

д) обходной анастомоз;

е) наложение колостомы или анусы;

ж) декомпрессия кишечника через гастростому, цекостому, колостому и др.

Охарактеризовать возможные интра- и послеоперационные осложнения, определить меры их профилактики и лечения, принципы общих послеоперационных осложнений. Определить исходы лечения (зависят от своевременности и адекватности мероприятий), обсудить вопросы реабилитации больного, прогноз для жизни, функции кишечника, трудоспособности.