Информационный материал

I. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация (В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2005)

Этиология:

- перфорация хронической язвы;

- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.)

Локализация перфорации:

- язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

- язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки;

Клиническая форма перфорации:

- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

- атипичная: в сальниковую сумку, в малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

Фазы течения перитонита (клинические периоды):

- химический перитонит (период первичного шока);

- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника

КЛИНИКА ПЕРФОРАЦИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЁРСТНОЙ КИШКИ В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

Клиническая картина перфорации прободной язвы яркая и связана с поступлением в свободную брюшную полость желудочного сока и воздействия на брюшину соляной кислоты, что вызывает её химический ожог, далее присоединяется физический, а затем и бактериальный раздражитель. Все признаки прободной язвы можно разделить на следующие группы:

1. Главные симптомы - боль, напряжение брюшной стенки и язвенный анамнез;

2. Вспомогательные или дополнительные признаки, которые делятся на функциональные, физикальные и общие:

— функциональные (рвота, задержка стула и газов, сильная жажда);

—физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), ректальное и рентгенологическое исследование, гастроскопия. Важные симптомы: Кервена, Менделя, Щеткина-Блюмберга, тупость в отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупости, Спижарного и т.д.;

— общие (шок, нарушение гемодинамики и т.д.).

В течение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно условно выделить три фазы:

1-я фаза первичного шока (до 6 часов);

2-я фаза "мнимого благополучия" (через 6-12 часов после перфорации);

3-ья фаза гнойного перитонита (через 12-24 часа после перфорации).

В первой фазе (первичного шока) появляются резчайшие боли в животе (рис. 25).

Рис. 25. Схема локализации болей при прободной язве (И.И. Неймарк, 1977).

Больной лежит неподвижно на спине. Бледен, покрыт холодным потом. Лицо выражает страх и страдание, дыхание частое и поверхностное. На вопросы он отвечает шепотом, неохотно. Пульс удовлетворительного наполнения, нередко замедлен, артериальное давление снижено. Температура тела, как правило, не повышена.

Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует, резко напряжен и болезненен, преимущественно в подложечной области. Часто определяется исчезновение печеночной тупости и притупление в отлогих отделах живота из-за скопления воздуха над печенью (рис.26). Продолжительность первой стадии в среднем 3-6 часов.

Рис. 26. Прободная язва желудка. Газ занимает поддиафрагмальное пространство.

В фазе мнимого благополучия больной чувствует себя лучше. Боли постепенно уменьшаются, живот становится менее напряженным, медленно наступает парез кишечника, развивается метеоризм, нарастает частота пульса, повышается температура, артериальное давление нормализуется. Эта фаза может продолжаться 6-12 часов.

Фаза разлитого перитонита проявляется со всеми характерными для этого осложнения признаками спустя 12 часов после прободения:

- кожа лица приобретает землистый оттенок;

- заостряются черты лица (лицо Гиппократа);

- выражена жажда, язык сухой "как щетка", обложен бурым налетом;

- отмечается вздутие живота, полное прекращение перистальтической деятельности;

- задержка стула и газов;

- частые повторные рвоты, обезвоживающие организм;

- возрастает болезненность живота, резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга;

- температура повышается до 38-39⁰ С;

- пульс частый, более 100-120 ударов в минуту;

- дыхание учащенное, поверхностное;

- растет СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм;

- снижается диурез, в моче появляются патологические элементы - белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, сахар, уменьшаются хлориды.