КЛИНИКА АТИПИЧНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

К атипичным перфорациям относятся прободные язвы, расположенные внебрюшинно - на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка на границе с пищеводом или на задней стенке желудка. В зависимости от локализации перфоративного отверстия желудочное или дуоденальное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку (при локализации на задней стенке двенадцатиперстной кишки), либо в сальниковую сумку (при язвах задней стенки желудка), либо в клетчатку средостения - при перфорациях на границе желудка и пищевода (рис.28).

Рис. 28. Схема перфорации задней стенки желудка в сальниковую сумку (И.И. Неймарк, 1977).

Из сальниковой сумки жидкость может вытекать через винслово отверстие в брюшную полость и вызывать раздражение брюшины. Заболевание в поздних стадиях развития обычно протекает, как септический процесс.

Ведущим признаком атипичной перфорации язвы кардиального отдела желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки иногда является подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Загрудинные боли с иррадиацией в спину и в левую лопатку - ранний признак эмфиземы средостения. При этом пульс становится частым, слабого напряжения. Вскоре присоединяются симптомы - удушье, резкая одышка, выраженный цианоз и одутловатость лица, расширение зрачков и почти полное отсутствие реакции их на свет. Нередко возникает удушающий кашель и затрудненное дыхание. Как правило, нижние конечности холодные, бледные, иногда отмечается "мраморность" кожи. В дальнейшем наступает потеря сознания. Характерным симптомом является вздутие живота. Нередко в области сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгеноскопии удается обнаружить наличие газа в средостении, распространяющегося на шею.

Особенности перфоративных язв у лиц молодого возраста:

1. Часто отсутствует язвенный анамнез ("немые язвы") или он не убедителен, короткий.

2. Чаще перфорируют дуоденальные язвы, поэтому менее выражен болевой синдром (щелочное дуоденальное содержимое).

3. Реже, чем у лиц зрелого и пожилого возраста, определяется свободный газ в брюшной полости.

4. Менее выражено напряжение мышц живота.

Особенности перфоративных язв у лиц пожилого возраста:

1. Чаще перфорируют язвы малой кривизны желудка.

2. Симптом кинжальной боли нередко отсутствует.

3. Болезненность бывает более выражена в правой подвздошной ямке (стекание содержимого желудка по правому брюшинному каналу).

Диагностика.

а) Клиническое обследование;

6) Обзорная рентгенограмма верхнего этажа брюшной полости стоя (при тяжелом состоянии – лежа на левом боку); обзорная латерограмма; пневмогастрография (свободный газ под куполом диафрагмы). Рентгеноконтрастные методы исследования не применяются.

в) Лапароскопия;

г) УЗИ (полезна редко);

д) По очень узким показаниям иногда назначается ФГДС.

При расспросе следует уточнить начало заболевания и его течение, характер боли (интенсивность, иррадиацию и продолжительность). Проявления болевого синдрома не всегда типичны, поэтому при отсутствии характерных болей нельзя исключить прободную язву желудка. При быстром распространении содержимого желудка по правому боковому каналу и скоплении его в правой подвздошной области часто приводит к ошибочному диагнозу острого аппендицита.

Рвота и тошнота - нечастые признаки прободной язвы. Из анамнестических сведений весьма ценно указание ряда больных на наличие продромальных симптомов перфорации, выражающихся в усилении болей в животе, ознобе, субфебрильной температуре, тошноте, рвоте и др.

При осмотре больного с прободной язвой обращает на себя внимание его вынужденное положение. Он лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами и боится пошевелиться. При перемене положения тела боли значительно возрастают, так как при этом излившееся желудочное содержимое распространяется на новые участки брюшины (симптом "ваньки-встаньки"). Больной мало реагирует на окружающих, но громко стонет.

Живот ладьевидно втянут, не участвует в дыхании. Часто выявляется положительный признак Чугаева-Дзбановского. Тределенбург отметил, что у больных при прободной язве подтягиваются яички к паховым кольцам (генитальный симптом А.И.Берштейна, 1947).

При прободной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации передней брюшной стенки иногда ощущается толчок газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина-Якушева).

Перкуссия живота позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости. Находящийся в желудке газ может выделяться через прободное отверстие в брюшную полость, занять поддиафрагмальное пространство и прикрыть печень (симптом Жобера).

При этом исчезает "печеночная тупость" - симптом Кларка (Clark), иногда над ней появляется тимпанит (симптом Склярова). К числу симптомов, определяемых перкуссией, относится и признак И.К.Спижарного: зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, зависящая от скопления свободного газа. Перкуссией живота удается установить также раннее появление тупости в отлогих местах живота в связи с затеканием желудочного содержимого (признак Де Кервена).

Бруннер при прободной язве выслушивал шум трения диафрагмы под реберной дугой.

Мондор сообщил данные Гюстена, описавшего три аускультативных признака:

1) распространение сердечных тонов до уровня пупка, которые проводятся через растянутую газами брюшную полость;

2) перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры, в области реберного края или в подложечной области; этот феномен зависит от наличия экссудата, покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину;

3) металлический звон или серебристый шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовым пузырем, выходящим из желудка через перфорационное отверстие в окружающую желудок жидкость.

Большую значимость для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки. Для возникновения болезненности при ректальном исследовании достаточно попадания в брюшную полость небольшого количества желудочного содержимого (признак Куленкампфа).

В 1922 году А.П.Крымов предложил метод ощупывания брюшины пальцем через паховый канал. Болезненность брюшины при ее раздражении определяется пальпацией через пупок (симптом Д.А. Думбадзе). Болезненность брюшины может быть определена при пальпации "perrectum" и/или "per vaqinum"

Для диагностики прободной язвы существенное значение имеют методы дополнительного исследования. Рентгенодиагностика прободной язвы сводится к установлению пневмоперитонеума (рис. 29).

Рис. 29. Обзорная рентгенограмма печени. Наличие газа (симптом "Серпа") между печенью и диафрагмой (собственное наблюдение).

Рентгенологическое исследование для обнаружения свободного газа чаще производится в вертикальном положении больного. Если в этом положении газ не обнаруживается, целесообразно исследовать больного в боковой позиции. При положении на правом боку газ обнаруживается между селезенкой и боковой стенкой живота. В положении на левом боку - газ располагается между печенью и боковой стенкой живота. Иногда отмечается деформация дугообразного контура желудка (феномен Юдина).

Л.М.Рысин (1966) обнаружил у больных с прободной язвой желудка большое количество жидкости в желудке - симптом "широкого уровня".

Описаны другие косвенные рентгенологические признаки прободной язвы - ограничение подвижности и высокое положение куполов диафрагмы, наличие жидкости в косто-диафрагмальных синусах и др. Одом и Де Бейки (1940) предложили применять пневмогастрографию при прободной язве. Они вводили в желудок через зонд 300 мл воздуха и затем выявляли газ в брюшной полости. М.Б.Сазонов предложил давать больному через рот газообразующую смесь: 0,5 чайной ложки соды запить 1/4 стакана воды с разведенной в ней 0,5 чайной ложки кристаллов лимонной кислоты. Образующийся газ проникает из желудка через перфорационное отверстие в брюшную полость.

Лабораторные исследования играют второстепенную роль в диагностике прободных язв.