Гемостаз. Классификация, клиника, диагностика кровотечений

Кровотечение – это истечение (выхождение) крови из кровеносного сосуда в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Кровь поступает при этом во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

Кровоизлияние – выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбитирует окружающие ткани. Объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

Гематома – излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, образуя искусственную полость, заполненную кровью. Исходы ее: она сообщается с просветом поврежденного сосуда (она пульсирует при пальпации, при аускультации – систолический шум).

Классификация кровотечений:

1. Анатомическая (по типу поврежденного сосуда).

А) артериальное – истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Высокая скорость кровотечения. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное).

Б) венозное – постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери зависит от диаметра вены, может быть передатная пульсация с крупной артерии, лежащей рядом. При ранении вен шеи опасность воздушной эмболии. Сильнее кровоточит периферический конец вены.

Артериально-венозное – смешанное.

В) капиллярное – смешанноего характера, при повреждении капилляров, мягких артерий, вен. Кровоточит вся раневая поверхность. Опасно при гемафилии.

Д) паринхиматозное – (печень, селезенка, почки). Опасно, так как сосуды этих органов тесно спаяны с соединительной тканью стромой органа, что препятствует их спадению, само обычно не останавливается.

2. По механизму возникновения:

А кровотечение аррозивное – при разрушении, некрозе стенки сосуда, при гнойных процессах, распаде опухоли.

Б) диапедезное – кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, уремия, сепсис, скарлатина, геморрагический васулит).

В) кровотечение в результате разрыва сосуда. Наиболее часто.

Г) нарушение в свертывающейся системе крови. Гемофилия при желтухе – нарушается синтез витамина К в печени – холемические кровотечения, при передозировке антикоагулянтов.

3. Классификация по отношению к внешней среде:

а) наружное – во внешнюю среду, быстро диагносцируются. Кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.

Б) внутренние – кровь изливается в просвет полых органов, ткани, полости.

Внутренние явные: в просвет ЖКТ: рвота «кофейной гущей» (образуется солянокислый гематит) и мелена. Кровотечение из желчевыводящей системы, почек, мочевыводящих путей.

Внутренние скрытые: гемоперитонеум, гематоракс, гемартроз, гемоперикардиум. При этом фибрин плазмы осаждается на серозном покрове, кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

1. По времени возникновения:

А) первичные – связаны с повреждением сосуда во время травмы, поэтому проявляется сразу или в первые часы повреждения.

Б) вторичные –

Ранние – от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения.

Поздние

Этиология ранних вторичных кровотечений: соскальзывание лигатуры с сосуда; выливание из сосуда тромба в связи с повышением давления и ускорения кровотока или при уменьшении спазма сосуда.

Поздние (аррозивные) – деструкция сосуда в результате развития в ране инфекционного процесса.

2. По течению:

А) острые – истечение крови в короткий промежуток времени.

Б) хронические – постепенно, малыми порциями (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки).

6. По степени тяжести кровопотери:

а) легкая – потеря ОЦК – 10-12% (500-700 мл)

б) средняя – потеря ОЦК – 15-20% (1000-1400 мл)

в) тяжелая – потеря ОЦК – 20-30% (1500-2000 мл)

г) массивная – потеря ОЦК – более 30% (более 2000 мл)

Клинико-лабораторная степень тяжести кровопотери.

Компенсаторные приспособления механизма организма

В результате кровотечения снижается ОЦК, развивается гиповолемия. В ответ на это развивается:

1. веноспазм, так как в них находится 70-75% циркулирующей крови;

2. происходит спазм артериол, гидростатическое давление в капиллярах снижается и в них переходит жидкость, развивается гемодиллюция, которая компенсирует гиповолемию, улучшает реологические свойства крови, способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

К физиологическим депо крови относятся: капилляры, печень (20% ОЦК), селезенка (до 16% ОЦК).

При острой кровопотере транскапиллярные перемещения жидкости может достигать 4-7ьл, но эта межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким белком. Так как быстро происходит восстановление ОЦК, но качественный состав крови восстанавливается медленно. Например, масса эритроцитов восстанавливается через 20-25 суток; объем крови и плазмы 24-48 часов.

3. развивается тахикардия, чтобы поддержать минутный сердечный объем.

4. при гиповолемии происходит повышенная выработка антидиуретического гормона гипофиза и альдестерона. Увеличивается обратное всасывание воды (реабсорбция), задерживаются ионы Na, Ca. Развивается олигоурия. В начале гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Потом одышка связана с метаболическими нарушениями в органах и тканях.

Если компенсаторные механизмы достаточны и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, то развиваются патологические расстройства. При этом происходит агрегация эритроцитов и тромбоцитов в сосудах, возрастает вязкость крови, форменных элементов, т.е. капилляры выключаются из кровотока.

Нарастают ацидоз и гипоксия тканей; страдает сократительная функция миокарда; отек легких и «шоковое легкое»; снижение почечного кровотока, анурия и ОПН. Некроз клеток печени, желтуха.

Диагностика кровотечений.

1. При наружном кровотечении диагностика проста.

2. Внутренние явные: при пищеводном и желудрочном «рвота кофейной гущей»; кровотечение из желудка, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки – мелена. Малиновая, вишневая, алая кровь при кровотечениях в толстой или прямой кишке; гематурия, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардиум – дают свои симптомы.

Специальные методы:

1. диагностическая пункция – плевральная, сустава, лапароцентез мягких тканей для диагностики гематомы.

2. эндоскопические методы: ФГС, колоноскопия, цистоскопия, лапаро- и торакоскопия.

3. ангиография (кровотечение из артерий, при забрюшинной гематоме).

4. УЗИ, рентгеновское исследование (грудной клетки), компьютерная томография, эхолокация, исследование ядерного магнитного резонанса (ЛМР) при гематомах и кровоизлияниях в полость черепа, УЗИ – при гемоперитонизме.

Клиника:

Жалобы на слабость, головокружение, ососбенно при подъеме головы; «темно в глазах», «мушки» перед глазами, чувство нехватки воздуха, беспокойство, тошнота, жажда.

Объективно: бледность, холодный1 пот, акроцианоз, гиподинамия, заторможенность и другие нарушения сознания, одышка, снижение АД и диуреза (почасовой диурез).

Лабораторные показатели:

Общий анализ крови:

1. Эр – 4,0 – 5,0 х 10 ^12/л (снижение, так как аутогемодилюция);

2. Нв – 125 – 160 г/л (снижение, так как аутогемодилюция);

3. Ht (гематокрит) – 44-47% (отношение объема форменных элементов к объему цельной крови снижается);

4. удельный вес крови – 1057-1060 (снижается);

5. коагулограмма;

6. дефицит ОЦК (N – 5-6 л);

7. снижение ЦВД (5-10 см, Н₂О столба), если кровопотеря более 15-20% ОЦК.

Патогенез кровотечений

1. Кровотечение дает дефицит ОЦК, гиповолемия – веноспазм, так как в них до 75% циркулирующей крови + артериоспазм, приводит к падению гидростатического давления, в капилляры устремляется межклеточная жидкость.

Гемодиллюция:

· Для компенсации (4-7л) гиповолемии.

· Улучшает реологию крови

· Вымывание из депо эритроцитов (капилляры, печень, селезенка).

2. Кровотечение способствует падению минутного сердечного объема → тахикардия.

3. Кровотечение → гиповолемия → повышается выработка антидиуретического гормона гипофиза → в почке увеличивается обратное всасывание воды (реабсорбиум) и задерживаются ионы Na +, Ca – → олигоанурия → острая почечная недостаточность.

4. Кровотечение → организму надо увеличить приток крови к сердцу → одышка → метаболический ацидоз → одышка нарастает → отек легких → «шоковое легкое».

5. Нарастает гипоксия тканей → миокард → сокращения уменьшаются → асистолия.

6. Гипоксия печени → некроз ее клеток, желтуха.

7. В сосудах происходит агрегация тромбоцитов и эритроцитов → форменных элементов, повышается вязкость крови, капилляры выключаются из кровотока.

Индекс Адьдговери (шоковый): отношение частоты к систолическому АД (норма 0,5). Если он равен 1, то кровопотеря – 1-1,5л крови. Полиглюкиновый тест: в/в струйно вводят 200мл и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается – кровопотеря умеренная, если нет – массивная.

Геморрагический шок – один из видов гиповолемического шока, при кровопотере 20-30% ОЦК, он развивается в 3-х стадиях:

1. компенсированная: он восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма.

2. декомпенсированная: более глубокие расстройства кровообращения, развивается и нарастает ацидоз, гипоксия, децентрализация кровообращения.

3. необратимая: характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

При небольших кровотечениях происходит самостоятельная остановка кровотечения за счет спонтанного гемостаза: вазоконтрикция сосудов, активизация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного сгустка, активизация свертывающей системы крови. Это наблюдается при поперечных разрывах сосуда.

Геморрагический шок – жалобы на слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, жажду. Объективно: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, прогрессирующее снижение АД, плохое наполнение, одышка. Нарастает гипоксия мозга, потеря сознания, остановка сердца, дыхания; уменьшение почечного кровотока приводит к олигоанурии и острой почечной недостаточности.

При травматологических операциях для обескровливания конечности применяется пневможгут с автоматическим регулированием уровня давления (профилактика осложнений при наложении жгута) – тотальное протезирование коленных суставов.

Объем крови от массы тела составляет 6-10%. В артериях циркулирует 20% ОЦК, в венах – 75% ОЦК, в капиллярах – 5% ОЦК. При потере 35% ОЦК – летальный исход. Депо крови: легкие, печень, селезенка. На каждые 9% недостающего гемоглобина надо перелить 500 мл крови. Задачи ПМП при кровотечениях: остановить кровотечение, восполнить дефицит ОЦК, устранить патологические изменения в органах.