Хирургическая тактика

В зависимости от сроков выполнения различают следующие виды оперативных вмешательств и соответствующие показания к ним.

1. Экстренные операции или операции "на высоте" кровотечения выполняют по жизненным показаниям, к которым относятся:

а) неостанавливающееся кровотечение (по клиническим данным и данным фиброгастроскопии);

б) рецидив профузного кровотечения после его остановки в стационаре;

в) перфорация кровоточащей язвы.

2. Отсроченные операции - вмешательства, которые выполняются после остановки кровотечения в сроки, не превышающие 2-4 суток. Это положение касается больных, имеющих в большинстве случаев абсолютные показания для оперативного лечения язвенной болезни, когда очень реальной остается угроза рецидива профузного кровотечения. Они обнаруживаются при следующих клинических данных:

а) наличие хронической каллезной язвы больших размеров с пенетрацией в соседние органы и ткани;

б) наличие данных за малигнизацию язвы или подозрение на малигнизацию;

в) наличие хронической язвы, осложненной выраженным стенозомпривратника;

г) массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном анамнезе, особенно у лиц пожилого возраста.

Попытки добиться у таких больных надежной остановки кровотечения и затягивание сроков операции приводит в 30-40% случаев к рецидиву профузного кровотечения, резко ухудшающего и без того тяжелое состояние больного.

Ранние плановые операции выполняются больным, имеющим большей частью относительные показания для хирургического лечения язвенной болезни, при условии достижения стабильного гемостаза. К ним относятся следующие:

а) наличие длительного язвенного анамнеза;

б) неэффективность предшествовавшего кровотечению курса терапевтического лечения (даже одного);

в) повторное кровотечение;

г) наличие хронической каллезной язвы (эндоскопически или рентгенологически подтвержденной), хотя и впервые выявленной. Этим больным может быть проведено полное клиническо обследование и предоперационная подготовка с восполнением кровопотери. Операция выполняется на 10-18 сутки с момента поступления (в зависимости от тяжести кровопотери).

Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Характеризуется медленным, постепенным течением.

Классификация

Различают 3 стадии пенетрации:

1) стадия проникновения через все слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, или внутристеночной пенетрации (39-51%);

2) стадия фиброзного сращения с подлежащим органом (25-30%);

3) стадия завершенной пенетрации и проникновения в соседний орган (22-29%).

Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, изредка в селезенку и диафрагму (рис.32). Язва двенадцатиперстной кишки обычно пенетрирует в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, реже—в желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы.

Рис. 32. Схема пенетрации язвы желудка (по А.А. Русакову, 1975)

Клиника и диагностика.

Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменения прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение. Диагностика пенетрации язвы основана на клинических данных (выраженный болевой синдром, его несоответствие изменениям в локальном статусе, иррадиация болей), анамнестическом указании на длительное течение язвенного процесса и слабый эффект от консервативного леченгия, данных дополнительных исследований (рентгеноконтрастная рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия). Для дифференциальной диагностики с патологией поджелудочной железы показаны УЗИ и КТ.

Лечение.

При пенетрации язвы показано плановое оперативное лечение.

Осложнения:

- послеоперационный панкреатит,

- механическая желтуха при вовлечении в инфильтрат культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) Фатерова сосочка или терминального отдела холедоха,

- несостоятельность культи ДПК.

В периоперационном периоде целесообразно назначение высоких доз антиферментов и сандостатина. Интраоперационно возможно наружное назодуоденальное дренирование культи ДПК путем интубации через анастомоз или формирование микродуоденостомы или холецистостомы. Возможно интраоперационное изменение плана операции с выполнением симультанных вмешательств (разобщение билиодигестивного свища, холецистэктомия и др.).

Чаще выполняется дистальная резекция 2/3 желудка с обязательным удалением язвенного кратера и наложением анастомоза по Бильрот – II. В случае массивного спаечного перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с явлениями хронической дуоденальной непроходимости предпочтение следует отдавать резекции 2/3 желудка на длинной петле с межкишечным анастомозом (по Бальфуру), либо резекции 2/3 желудка по Ру.

Стеноз привратника

Возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилородуоденальной зоне.