Клиническая диагностика острой коронарной патологии, дифференциальная диагностика, тактика.

В этом разделе автор попытается ещё раз поговорить о диагностике острой коронарной патологии, делая основной акцент на использование клинических проявлений, с минимальной ролью данных ЭКГ.

Диагностировав патологические изменения на ЭКГ, врач скорой помощи должен подумать, как эти изменения могут проявиться клинически. Наглядный пример: полная атриовентрикулярная блокада.

ПОЛНАЯ А-В БЛОКАДА

В результате воздействия каких-либо факторов (сейчас нас не интересует каких именно), импульсы, возникающие в предсердиях, не проходят к желудочкам, блокируются, т. е. синусовый узел перестает быть водителем ритма. Не получая импульсов «сверху», от водителя ритма более высокого порядка, желудочки перестали бы сокращаться, наступила смерть. Если бы желудочки не обладали функцией автоматизма. Но, не получив команды сверху, желудочки включают свой водитель ритма, правда более низкого порядка, в среднем 30 ударов в 1 минуту. Такой частоты достаточно, чтобы обеспечить «голодное» существование коры головного мозга, но недостаточное для выполнения какой-либо, пусть самой незначительной работы. На ЭКГ можно увидеть регулярные сокращения предсердий с обычной для них частотой ( 70 – 80 уд. в 1 мин. ) и гораздо более редкие сокращения желудочков, рис. 28. Они занимают самые различные положения по отношению друг к другу. В этом случае говорят «зубец Р не привязан к комплексу QRS». Поэтому весьма вероятна ситуация, когда у человека с полной атриовентрикулярной блокадой наступает потеря сознания, при сильной степени гипоксии могут иметь место судороги. ( Приступ Морганьи – Эдемс- Стокса – МЭС ). Падая, человек занимает горизонтальное положение, кровоснабжение головного мозга улучшается и больной приходит в сознание. Однако, так бывает не всегда, принятия одного горизонтального положения может быть недостаточно. Оказавшись рядом с человеком, который внезапно потерял сознание, врач, фельдшер студент-медик прежде всего «посмотрит» пульс у больного. Насчитав 30 в 1 минуту или с небольшими отклонениями в сторону + или - , он не должен сомневаться в диагнозе: полная А-В блокада, осложнённая приступом МЭС. А зная диагноз, нужно быстро решить вопрос об оказании помощи – именно этот вид нарушения проводимости требует проведения неотложной терапии [22]. Первая, единственно возможная и действенная помощь в данной ситуации - непрямой массаж сердца. Клиника и критическая продолжительность синдрома МЭС зависят от длительности острой остановки кровообращения и определяется переживаемостью головного мозга в условиях гипоксии, составляющей в среднем 5 минут, что требует немедленного оказания помощи.

КЛИНИКА ПРИСТУПА М Э С

1. Внезапное начало.

2. Спустя 3 – 5 секунд - побледнение, падение АД.

3. Спустя 10 секунд – потеря сознания.

4. Спустя 15 секунд - эпилептиформные судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация..

5. Спустя 25 секунд - расширение зрачков.

6. Спустя 35 – 40 секунд - остановка дыхания.

Рис. 29.

Сердечные тоны не выслушиваются, пульсация на магистральных сосудах не определяется. После возобновления сердечной деятельности быстрое восстановление сознания. Аура и прикусывание языка – отсутствуют.