Характерных для данного больного.

И. А. Кассирский.

Для лучшего уяснения особенностей информационного обследования больного (так иногда называют выяснение жалоб и сбор анамнеза) автор счел нужным изложить этот раздел подробно, так как условия догоспитального этапа отличаются от стационарного, на что мы указывали не раз, поэтому и информационное обследование имеет свою специфику.

ЖАЛОБЫ

Врача скорой помощи интересуют только жалобы, заставившие больного обратиться за помощью в связи с данным ухудшением. Поэтому они и носят название – ведущие жалобы.Весьма вероятно, что больной, особенно, если это пожилой человек, будет предъявлять обилие жалоб, не относящихся к разряду экстренных. Задача врача отделить нужную информацию от второстепенной, чтобы сконцентрировать внимание именно на ведущих жалобах. В этом случае предпочтительнее активная форма сбора анамнеза. Причем делать это нужно в корректной форме, чтобы не создать условий для возникновения конфликта.

АНАМНЕЗ ПРИСТУПА

( ANAMNESIS ACCESSUS )

В отличие от схемы, которой учат в высших и средних медицинских учебных заведениях, пригодной, в основном, для условий госпитального этапа, В. А. Фиалко предложена принципиально иная схема информационного обследования больного [15,16,20]. После выяснения ведущих жалоб следует анамнез приступа ( А П ). Под АП понимают сбор данных, касающихся, в первую очередь, остроприступного периода заболевания (состояния ). Иногда при впервые возникшем состоянии, при внезапной потере сознания во время опроса, или при отсутствии сознания на момент приезда врача, АП может оказаться одним из немногих источников необходимой информации, которая даст нужное направление диагностическому мышлению врача. АП имеет логическую связь с ведущим симптомокомплексом, прежде всего, с ведущими жалобами.

Особенность сбора анамнеза – он проводится в параллельном сравнении данного приступа (посиндромно или посимптомно ), с такими же приступами, имевшими место ранее. Все о данномприступе: когда возник, что послужило причиной, чем пытался купировать, каков эффект. Если больной не может назвать причину – отразить в карте и это обстоятельство. Были ли ранее подобные приступы, есть ли отличие, в чем ? Чем в прошлом удавалось купировать. Есть ли отличие в причинах возникновения и в течении сегодняшнего приступа. Если есть отличие – в чем оно. Здесь также предпочтительнее активная форма сбора анамнеза. Если у врача сложится представление об идентичности сегодняшнего приступа – не следует торопиться с выводами. В силу давности предыдущего приступа, в силу ослабления памяти пожилого больного, он может забыть некоторые детали. Еще один вопрос поможет внести ясность: вызывал ли раньше скорую помощь по поводу аналогичных приступов. 1. Вызывал – подтверждение идентичности прежних приступов. 2. Сегодня впервые. Значит сегодняшний приступ имеет отличие, что поможет врачу принять правильное решение. Если предыдущий приступ сопровождался такими «похожими» состояниями, как отек легких, гипертензивный криз, ОНМК, ТИА – то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить. При наличии жалоб на боли в сердце, за грудиной – выяснить характер болей, иррадиацию, локализацию (см. выше). Запись ЭКГ – обязательна. Варианты характеристики боли, различная их локализация представлены на рис.29.

Такое пристальное внимание к данному приступу позволит получить информацию, достаточную для решения диагностической задачи, выбора адекватной помощи, тактики. Собирая анамнез, работник скорой помощи должен проявить умение, если хотите – искусство для получения необходимых данных. Анализ карт врачей скорой помощи, проводимый врачами оргметодотдела, врачами-интернами (при выполнении ими дипломных работ), показывает, что в основе ошибочных диагнозов можно выделить несколько основных причин:

1. Неполное (некачественное) проведение информационного обследования (выяснения жалоб и сбор анамнеза. Прежде всего – анамнеза приступа).

2. Путаница в понятиях «приступообразная боль» при ИБС с болями, возникшими и меняющими свой характер при перемене положения тела при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

3. Неправильная интерпретация данных ЭКГ, отсутствие анализа всех элементов ЭКГ, особенно при сравнении с ранее снятыми. Игнорирование проведения медикаментозных проб после оказания помощи при неубедительных данных на ЭКГ.

Рис.30. Варианты характеристики боли.

Иногда в врач, допустивший диагностическую ошибку может заявить, что сегодня большая нагрузка, было много вызовов, он спешил. Такие заявления не могут характеризовать врача положительно, так как количество в ущерб качеству не может служить оправданием в любом деле, а тем более во врачебном .

Следует также остановиться на неправильном, формальном применении «Канадской классификации тяжести стенокардии». Упоминание о ней в выписных справках воспринимается некоторыми врачами как некая догма, что и приводит к ошибкам. Тогда как вдумчивый, аналитический подход к оценке сегодняшнего приступа при сравнении с классом, указанным в справке, позволят увидеть разницу, переход в следующий (по тяжести) функциональный класс: удлинение, учащение или усиление имеющихся в прошлом приступов, т. е. признаки дестабилизации течения болезни, на что обращал внимание ещё Б. П. Кушелевский в 50-х годах прошлого столетия. Таким образом, при грамотном применении указанная классификация будет не источником ошибок, а подспорьем в постановке правильного диагноза.

Что касается вошедшего в употребление диагноза ОКС со стойким подъемом сегмента ST или без стойкого подъема, то сам факт элевации говорит об острой ишемии миокарда и не задача врача скорой помощи прогнозировать сколь долго будет сохраняться элевация. Даже если в присутствии бригады скорой помощи, под влиянием активной терапии элевация сегмента ST станет менее выражена, больной подлежит госпитализации. Разница может быть лишь в выборе специфической терапии. Поэтому дифференциация форм ОКС может иметь значение для выбора метода экстренной медицинской помощи, а не для решения вопроса о показании к госпитализации. «Больные с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, предынфарктное состояние) – должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения неотложной кардиологии. В большинстве случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST формируется инфаркт миокарда» [19].

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём. Это состояние могут вызвать:

· Физическая и эмоциональная нагрузка,

· Коронарный атеросклероз,

· Воспалительное (ревматизм) или дистрофическое (амилоидоз) поражение коронарных артерий,

· Относительная коронарная недостаточность при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе. Выделяют стабильную стенокардию 4-х функциональных классов и нестабильную стенокардию.

Клиническая картина стенокардии, или болезнь Гебердена, впервые была описана в 1768 году. В 1768 году в лекции врачам королевского колледжа W. Haberden ( рис. 30) дал определение понятия «грудная жаба». Лекция была опубликована 4 года спустя, в 1772 году.

Рис. 31. Вильям Геберден

Возможно, этим объясняется расхождение дат первого описания новой болезни, в разных литературных источниках, хотя история ее изучения берет начало гораздо раньше ( Гиппократ, Плиниус, Гален ). Геберден писал: « Те, которые больны ею, бывают застигнуты ( особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи ) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться или усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает», цитир. по [19]. У стенокардии есть ещё одно название, гораздо меньше знакомое врачам, студентам – «Витринная болезнь». Человек идёт по улице - фактор физической нагрузки, возникает болевой приступ, вынуждающий его остановиться. Вот почему мы не устаём повторять, что при постановке диагноза «стенокардия» нужно обязательно указывать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения боли. (Если движения как были, так и остались свободными, как шел, так и продолжает идти – это не стенокардия). Итак, боль или эквивалентный ей приступ удушья вынудил больного остановиться. Но как всякий благовоспитанный человек, он не хочет показать, что ему стало плохо, и делает вид, что его заинтересовало что-то в витрине магазина (в первых этажах домов в городах, как правило, расположены магазины). В самом же деле, он принял положение покоя, условие необходимое для купирования приступа. Если этого недостаточно – он незаметно положит под язык таблетку нитроглицерина, или вдохнёт из баллончика нитроспрей. В большинстве случаев, этих мер достаточно для купирования неосложнённого приступа стенокардии. При приступе стенокардии больные бывают настолько скованны, что иногда при наличии рядом стоящего стула они отказываются сесть! Вот что значит приступ стенокардии и как врачи лишают себя необходимой информации, не выясняя эти «мелочи».

Приведенное описание помогает провести диффдиагностику стенокардии с болью другого происхождения: здесь и причина возникновения приступа – на пике нагрузки и условия для его купирования – принятие положения покоя, т. е. устранение причинного фактора, и приём препаратов, которые помогают именно при стенокардии.