Малигнизация желудочных язв

Малигнизация – осложнение желудочных язв. Озлокачествление дуоденальных язв практически не встречается.

Классификация язв желудка по А.В.Мельников, 1954 г.

1) пептическая язва;

2) пептическая язва и рак из неё;

3) язва на раковой опухоли.

Классификация язв желудка по М. Ю. Меликова, 1962 г.

1) первичные (пептические) доброкачественные язвы;

2) первичные и вторичные злокачественные язвы при различных формах рака желудка;

3) вторичные язвы (специфические, медикаментозные, сосудистые, нервно-трофические).

К злокачественным язвам желудка относят первично-язвенную форму рака, изъязвленные карциномы и рак из язвы.

Различают 3 вида рака из язвы:

1) саnсег ех u1сеге, когда рак развивается из края язвы желудка;

2) саnсег ulcerativa, когда малигнизация возникает на дне язвы;

3) сапсег ех cicatrix, когда рак развивается на месте рубца зажившей язвы.

Взаимоотношения язвы и рака желудка детально изучены А. И. Абрикосовым (1935), который указывал, что при сочетании этих двух патологических состояний возможны 6 вариантов:

1. язва и рак располагаются вдали друг от друга, то есть имеется случайное сочетание двух заболеваний;

2. типическая язва, в одном из краев которой обнаруживается малигнизация (стадия рака из язвы);

3. опухоль захватывает край и часть дна хронической язвы желудка (I-II стадия);

4. рак циркулярно охватывает края язвы, оставляя дно ее свободным от опухолевого роста (II стадия);

5. опухоль занимает не только края, но и центр ее (III стадия);

6. на поверхности злокачественной опухоли имеется распадающаяся язва.

Диагностика

§ ФГС с множественной биопсией слизистой желудка (не менее 5)

§ Рентгеноскопия желудка с простым, двойным или тройным контрастированием

§ УЗИ брюшной полости;

§ КТ, рентгенография легких в двух проекциях (поиск метастазов)

§ Лапароскопия (определение локальной распространенности процесса) по показаниям

Диагноз малигнизации язвы ставится на основании клинических проявлений (динамика болевого синдрома - изменение привычного течения болезни, цикличности, изменение характеристик болевого синдрома), анамнеза (длительное течение желудочной язвы) с учетом данных дополнительных исследований (рентгеноконтрастная рентгеноскопия, ФГС с обязательной множественной биопсией, гистологическое подтверждение онкопроцесса).

Лечение

При малигнизации язвы показано плановое оперативное лечение. Лечение проводится как для больного раком соответствующей стадии. Минимальный объем операции – субтотальная резекция желудка (проксимальная или дистальная резекция) с лимфодиссекцией различного уровня, но чаще – расширенная гастрэктомия. Меньший объем резекции возможен только при проведении «санационной» операции на фоне диссеминации онкопроцесса.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

ü Классификация язвы по локализации.

ü Классификация язвы по течению.

ü Патологоанатомическая классификация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Клиника, диагностика хронической язвы желудки и двенадцатиперстной кишки.

ü Этиология и патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Клиника, диагностика язвы желудка, осложненной пенетрацией.

ü Клиника, диагностика язвы желудка, осложненной стенозом.

ü Клиника, диагностика язвы желудка, осложненной малигнизацией.

ü Прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы.

ü Методы исследования при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Дифференциальный диагноз язвы желудка с гастритом.

ü Дифференциальный диагноз язвы желудка с раком.

ü Дифференциальный диагноз язвы желудка с хроническим холециститом.

ü Дифференциальный диагноз язвы желудка с хроническим панкреатитом.

ü Дифференциальный диагноз язвы желудка с хроническим аппендицитом.

ü Принципы консервативного лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Абсолютные показания к оперативному лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Относительные показания к оперативному лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Виды операций при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

ü Принципы предоперационной подготовки больных с язвой желудка, осложненной стенозом.

ü Методы резекции желудка при язве.

ü Показания к ваготомии.

ü Ваготомия в комбинации с органосохраняющими операциями.

ü Этиопатогенез прободной язвы.

ü Пути распространения желудочного содержимого в брюшной полости

ü Главные признаки прободной язвы.

ü Характеристика боли при прободной язве.

ü Рентгенологическая симптоматика перфорации язвы.

ü Стадии прободной язвы

ü Клинические формы прободной язвы.

ü Осложнения при прободной язве,

ü Дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов грудной полости (инфаркт миокарда, плевропневмония).

ü Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит).

ü Виды оперативного лечения. Показания для выполнения ваготомии с зашиванием или иссечением краев перфоративной язвы.

ü Показания и условия для резекции желудка при прободной язве.

ü Показания к постоянной аспирации желудочного содержимого (метод Тейлора).

ü Частота язвенного кровотечения.

ü Факторы, способствующие язвенному кровотечению.

ü Общие симптомы желудочного кровотечения.

ü Местные симптомы желудочного кровотечения.

ü Что такое скрытый и явный периоды желудочного кровотечения?

ü Характеристика степеней кровопотери.

ü Диагностика язвенного кровотечения.

ü Провести дифференциальную диагностику язвенного кровотечения с кровотечением при неязвенных заболеваниях желудка.

ü Провести дифференциальную диагностику язвенного кровотечения с кровотечением из варикозно расширенных вен при портальной гипертензии.

ü Провести дифференциальную диагностику язвенного кровотечения с кровотечениями при системных заболеваниях крови.

ü Провести дифференциальную диагностику язвенного кровотечения с нежелудочными кровотечениями (легочные, носовые, кишечные).

ü Принципы консервативного лечения при язвенном кровотечении.

ü Показания к операции.

ü Виды операций, применяемых при язвенном кровотечении.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин., О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.; Медицина, 2005.-784с.

2. Хирургические болезни / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко, Учебник с компкт-диском. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. I. – 608с.

3. . Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Прободная язва //Клиническая хирургия: национальное руководство /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. - 832 с. (серия «национальные руководства»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Борисов А. Е. и соавт. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – Санкт-Петербург, 2002.

2. 80 лекций по хирургии /под общей редакцией В.С. Савельев, ред.-сост. А.И. Кириенко. – М.; Литера, 2008. – 912С.

3. Ярочкин В. С., Панов В. П., Максимов П. И. Острая кровопотеря. Патогенез и лечение. – Москва, 2004.

4. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии //Клиническая хирургия: национальное руководство /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. - 832 с. (серия «национальные руководства»).

5. Панцырев Ю.М. Язвенный пилодуоденальный стеноз //Клиническая хирургия: национальное руководство /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. - 832 с. (серия «национальные руководства»).

РАК ЖЕЛУДКА

КОД ПО МКБ 10

· С16 злокачественные новообразования желудка (ЗНО)

· С16.0 ЗНО кардии

· С16.1 ЗНО дна желудка

· С16.2 ЗНО тела желудка

· С16.3 ЗНО преддверия привратника

· С16.4 ЗНО привратника

· С16.5 ЗНО малой кривизны желудка неуточненной части

· С16.6 ЗНО большой кривизны желудка неуточненной части

· С16.7 поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей

· С16.8 ЗНО желудка неуточненной локализации.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак желудка в России занимает первое место среди злокачественных новообразований пищеварительного тракта, сохраняет первые позиции в общей структуре онкологических заболеваний в большинстве территорий Российской Федерации, уступая лишь раку легкого. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется свыше 750 тыс. новых случаев рака желудка, а общее число таких больных составляет 15 млн. человек. Однако отдаленные результаты лечения их остается неудовлетворительными. Пятилетняя выживаемость не превышает 12-15% (Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко, В.М. Хомяков, 2008). Относительно высокая заболеваемость и недостаточная эффективность лечения делает проблему ранней диагностики и применение современных методов лечения актуальными (М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, 2008).

ЦЕЛЬ

Изучить этнологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение рака желудка.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез рака желудка, генез основных клинических симптомов.

Знать: клиническую анатомию и физиологию желудка патологическую анатомию рака желудка, пути распространения опухоли, классификацию по особенностям роста опухоли, клинические формы, стадии рака симптоматику рака желудка, клинику ранних стадий, развернутую клинику рака желудка, зависимость клинической картины от локализации опухоли, формы роста и гистологической структуры, дополнительные методы диагностики, тактику при раке желудка, виды оперативных вмешательств, пред- и послеоперационный период, химиотерапию,

Предраковые заболевания (гастрит, полипоз, язва), их классификация, клиника, диагностика, лечение.

Уметь: осуществлять субъективные и объективные обследования больных, выбрать метод дополнительного исследования и интерпретировать результаты обследования, обосновывать клинический диагноз, проводить дифференциальный диагноз, определять тактику лечения и ассистировать при операциях на желудке, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

· Эпидемиология.

· Этиологические факторы.

· Патолого-анатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологической структуре, локализации.

· Метастазирование.

· Стадии заболевания.

· Клиническая классификация.

· Клиническая картина заболевания в зависимости от локализации и характера роста опухоли.

· Осложнения: кровотечение, стеноз, перфорация.

· Диагностика и дифференциальная диагностика.

· Методы массового скрининга.

· Роль гастроскопии в диагностике ранних форм рака желудка.

· Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Виды операций: дистальная и проксимальная резекция желудка, гастрэктомия, расширенные операции. Гастростомия. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение.

· Неэпителиальные опухоли желудка. Классификация. Клиника и диагностика. Хирургическое лечение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

§ Анатомия желудка. Строение его стенки.

§ Синтопия желудка.

§ Отделы желудка.

§ Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток желудка.

§ Моторная и секреторная функция различных отделов желудка.

§ Классификация эпителиальных опухолей.

§ Основные закономерности роста и распространения рака.

§ Патологическая анатомия рака желудка.

§ Клинические группы онкологических больных.

§ Рентгенологические признаки рака желудка.

§ Методы изучения желудочной секреции.

§ Принципы предоперационной подготовки.

§ Операции на желудке

ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

§ Предрасполагающие факторы (гастрит, полипоз, язва, нерегулярное питание, употребление острой, грубой пищи, профессиональные вредности).

§ Формы рака желудка по особенностям роста (полипообразная, блюдцеобразная, язвенно-инфильтративная, диффузная).

§ Гистологические формы (аденокарцниома, солидный, плоскоклеточный, скирр, слизистый).

§ Пути метастазирования (лимфогенный, гематогенный, пылевидный, контактный, имплантационный, периневральный).

§ Пути лимфогенного метастазирования.

§ Отдаленные метастазы (метастазы Вирхова, Крукенберга, в надпочечники, в пупок).

§ Стадии (отечественная и международная классификация).

§ Клиническая симптоматика.

§ Клиника ранних стадий рака.

§ Развернутая клиника рака желудка.

§ Клинические формы.

§ Зависимость клинической картины от локализации, формы роста и гистологической формы рака.

§ Методы дополнительного исследования (крови, желудочного сока, рентгенологические, эндоскопические, цитологические).

§ Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями желудка, включая доброкачественные опухоли. Методы лечения.

§ Виды хирургического лечения и особенности резекции желудка по поводу рака.

§ Химиотерапия.