Дифференциальный диагноз

а) с острыми заболеваниями органов грудной полости (пневмония, базальный плеврит, острый инфаркт миокарда);

б) с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит, острый (деструктивный) панкреатит и т.д.);

в) с острыми заболеваниями органов забрюшинного пространства (пиелонефрит).

Лечение

Перфорация гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству вне зависимости от вида перфорации и периода течения процесса.

При невозможности выполнения операции или крайне тяжёлом состояние пациента, а также при категорическом отказе больного от операции возможно после соответствующего оформления документации проведение консервативного лечения (так называемый метод Тейлора), направленное на постоянную активную аспирацию желудочного содержимого, массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию и нахождения больного в кровати с приподнятым головным концом.

Хирургическая тактика

Различают:

· Радикальные операции - резекция желудка, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой;

· Паллиативные операции – ушивание перфорации, ликвидация угрожающих жизни осложнений.

Виды операций

Ушивание язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки (рис.30):

· Открытым способом;

· Видеолапароскопически.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикойпо Джадду или Финнею – золотой стандарт лечения, создающий условия для профилактики рецидивов.

Ваготомия с антрумэктомией.

Резекция желудка.

Проводится верхнесрединная или верхне-среднесрединная лапаротомия. При малых сроках заболевания, наличии оборудования и опыта хирурга возможно выполнение видеоэндоскопических вмешательств с ушиванием перфорации желудка и санацией брюшной полости или видеоассистированной резекции желудка.

Ушивание проводится двухрядным узловым капроновым швом (первый ряд – через все слои) или тампонадой прядью сальника по Оппелю – Поликарпову.

Рис. 30. Ушивание прободной язвы с перитонизацией швов прядью большого сальника (Литман, 1970).

При повторной перфорации хронической язвы или другом ее осложнении в анамнезе, сочетании нескольких осложнений язвенной болезни, подозрении на малигнизацию перфорировавшей язвы, указание на неэффективность проводимой консервативной терапии, методом выбора является дистальная резекция 2/3 желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта по Бильрот – 1 (при желудочной язве) или Бильрот – 2 в модификации Гофмейстера – Финстерера (при дуоденальной язве). Условиями для проведения резекции желудка являются соответствующая подготовка операционной бригады и анестезиолога, отсутствие явлений выраженного перитонита (менее 6 часов) и шока (стабильная гемодинамика). Реже выполняются дренирующие желудок операции (пилоропластика по Гейнеке – Микуличу с иссечением язвы) в сочетании с ваготомией.

Декомпрессия кишечника назогастральным зондом является достаточной при малом сроке после перфорации и отсутствии выраженного пареза кишечника. В остальных случаях методом выбора для декомпрессии тонкой кишки является назоинтестинальная интубация кишечника зондом Миллера – Эббота. Декомпрессия кишечника через стомы по Дедереру и Житнюку возможна при наличии этих стом.

Кровотечения

Классификация (В,С, Савельев, А.И. Кириенко, 2005)

Локализация источника кровотечения:

· Язва желудка;

· Язва двенадцатиперстной кишки;

· Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

· Лёгкая;

· Средняя;

· Тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

· Продолжающееся;

· Остановившееся;

· Высокая угроза рецидива;

· Низкая угроза рецидива.

Клиника.

Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровью или «кофейной гущей», мелена), гиповолемии (снижение АД, ЦВД, почасового диуреза, тахикардия, ортостатические реакции, бледность или пятнистость кожных покровов), анемии (бледность кожи и слизистых, лабораторные показатели). Отмечается уменьшение или исчезновение болевого синдрома, обусловленного язвенной болезнью, на высоте кровотечения. Локальный статус (живот) – физикально без выраженной патологии.

Кровотечение следует считать массивным, если оно проявляется кровавой рвотой или рвотой цвета "кофейной гущи" (hematemesis), а также наличием дегтеобразного стула темного цвета (melena) в результате пассажа по кишечнику крови, меняющей свой цвет. Выделение из прямой кишки неизмененной красной крови (hematochezia) свидетельствует о кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта (рис. 31).

Количество излившейся одномоментно крови в просвет пищеварительного тракта при появлении указанных симптомов измеряется более чем 500 мл.

Выделяют 4 степени тяжести величины кровопотери:

Пеpвая степень (легкая) - кровотечение, которое приводит к незначительным гемодинамическим сдвигам; содержание гемоглобина выше 100 г/л, пульс несколько учащен до 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление держится на нормальных цифрах. Дефицит ОЦК не превышает 10% от должного. Общее состояние удовлетворительное.

Рис. 31. Вид стула в зависимости от локализации кровотечения в желудочно-кишечном тракте. 1-5 – дегтеобразный стул. 6-8 – кровавый стул. Каловые массы окрашены равномерно в темно-красный цвет. 9-10 – ярко-красный цвет, кровь находится на наружной поверхности кала (Я. Нелюбович, 1961).

Втоpая степень (компенсированная) - выраженное кровотечение. Содержание гемоглобина снижается до 80 г/л, артериальное давление снижается до 90 мм рт.ст., значительно учащается пульс до 120 ударов в 1 минуту. Дефицит ОЦК составляет 15-20% от должного. Общее состояние средней тяжести.

Тpетья степень (субкомпенсированная) - кровотечение, при котором гемоглобин снижается до 50 г/л, артериальное давление падает до 60 мм рт.ст., пульс частый, нитевидный. Дефицит ОЦК достигает 30% от должного. Общее состояние тяжелое.

Четвеpтая степень (декомпенсированная) - обильное кровотечение, которое приводит к исчезновению пульса и артериального давления, потере сознания. Дефицит ОЦК превышает 30% от должного. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным.

При определении тяжести кровопотери по тем или иным показателям необходимо учитывать время, прошедшее с начала кровотечения. Это связано, в первую очередь, с аутогемодилюцией, которая начинается через 2-5 часов и продолжается, в зависимости от кровопотери, 36-48 часов. Отсюда необходим динамический контроль за показателями красной крови.

Диагностика

1. Ректальное исследование

2. Промывание желудка или аспирация из желудка зондом

3. ФГС

4. Мониторинг витальных функций

5. Мониторинг показателей гемоглобина, гематокрита и эритроцитов

6. Исследование гемостаза