МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО. Жалобы. Выделить типичные для язвенной болезни жалобы у курируемого больного, местного и общего характера

Жалобы. Выделить типичные для язвенной болезни жалобы у курируемого больного, местного и общего характера. Особое внимание обратить на ведущую жалобу — боли в эпигастрии и их характер, связь с приемом пищи (малые циклы), их локализацию и иррадиацию.

Выяснить другие расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка и их характер.

Выявить ведущие жалобы желудочного кровотечения: кровавую рвоту, черный стул, общие признаки анемии, их характеристику.

Обратить внимание на отрыжку воздухом, с запахом тухлых яиц, на боли в эпигастрии, усиливающиеся к вечеру, проходящие после рвоты, на рвоту накануне съеденной пищей, похудение, что является симптомом стенозирования привратника. Выделить типичные для прободной язвы жалобы у курируемого больного: интенсивные постоянные боли в эпигастрии, вынужденное положение, сухость во рту, задержка стула и газов, диспептические расстройства. Обсудить жалобы и поставить общий диагноз.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания и динамику основных симптомов, выделить основные этапы заболевания, установить наличие цикличности в течение заболевания, связь со временем года их продолжительность, выяснить, была ли кровавая рвота или дегтеобразный стул, а также наличие других осложнений язвенной болезни (перфорация, пенетрация, стеноз). Характер проведенных лечебных мероприятий и их эффективность. Обратить внимание на внезапное начало, «кинжальные» боли в эпигастрии, шоковое состояние. В течение заболевания подчеркнуть важность фактора времени, прошедшего после перфорации, и выделить стадии (шоковая, «мнимого благополучия», перитонита). Выяснить предшествующий язвенный анамнез, при этом подчеркнуть возможность перфорации «немой» язвы. Обратить внимание студентов на опасность введения наркотических средств таким больным до полного установления диагноза. Обратить внимание на иррадиацию болей, изменение ее характеристик, характерное для пенетрации и малигнизации. Обсудить анамнез и дополнить общий диагноз.

Анамнез жизни. Выяснить наследственные факторы, условия и характер питания, условия труда и быта, вредные привычки. Обсудить анамнез и выявить этиологию и патогенез заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, положение в постели, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Важно выявить объективные признаки желудочно-кишечного кровотечения (пульс, АД). Осмотр локального статуса начать с осмотра полости рта, указав на изменения со стороны языка. При осмотре живота обратить внимание на его форму (ладьевидный живот), отсутствие его участия в акте дыхания. При пальпации определить защитное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Указать на возможные перкуторные изменения границ печени и наличие жидкости в отлогих местах. Подчеркнуть важность исследования прямой кишки у больных с прободной язвой желудка и желудочным кровотечением. Обсудить объективные исследования и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования. Подвергнуть анализу результаты исследования крови и мочи, желудочного содержимого, анализа рвотных масс. Проанализировать результаты рентгенологического исследования, обратить внимание на прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы, а также подвергнуть обсуждению результаты обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Знать о необходимости полного лабораторного исследования свертывающей системы крови и функции внутренних органов, особенно печени. Указать на опасность исследования желудочного содержимого на высоте кровотечения и возможности рентгенологического и эндоскопического исследования при неясном диагнозе в условиях хирургического стационара для исключения кровотечения из вен пищевода и кровотечения эрозивного гастрита. Обсудить дополнительные данные и поставить клинический диагноз,

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза проводится последовательно при обсуждении жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования. Диагноз курируемому больному ставится с учетом стадии процесса, морфологических изменений, этиологического фактора и осложнений.

Дифференциальный диагноз. Проводится индивидуально для курируемого больного. Дифференциальный диагноз прободной язвы, прежде всего следует проводить с острыми заболеваниями брюшной полости, язвенного кровотечения – с кровотечениями другой этиологии, язвенного стеноза – с опухолевым стенозом.

Этиология и патогенез. Обратить внимание на теории возникновения язвенной болезни и выяснить возможные причины заболевания у курируемого больного. В патогенезе подчеркнуть важность значения распространения желудочного содержимого в брюшной полости в зависимости от локализации язвы, обсудить механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните, стенозе желудка и желудочном кровотечении.

Патологическая анатомия. На основании клинических данных, объективного исследования и дополнительных данных предположить возможные макро- и микроскопические изменения в желудке, брюшине и органах брюшной полости у курируемого больного.

Лечение. Указать на роль организация неотложной помощи в России. Показать зависимость исходов операции от времени поступления больных в хирургический стационар. Определить показания к оперативному лечению. Составить план операции — выбор анестезии, оперативного доступа, объема оперативного вмешательства при прободной язве желудка, язвенном кровотечении, стенозе выходного отдела желудка, пенетрирующей и малигнизированной язве. Выяснить возможные послеоперационные осложнения и пути профилактики. Определить объем предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии у курируемого больного.

Прогноз. Прогноз для жизни, восстановления трудоспособности. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуально в зависимости от объема операции, осложнений, характера и условий труда. Указать на возможность возникновения болезни оперированного желудка.