ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: вне-плевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле {area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника.Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору (рис. 10-48).

774 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 10

ГО

Рис. 10-48. Доступы к сердцу,а — доступ Мильтона, 6 доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.)

ЧРЕСПЛЕВРАЛЫНЫЙ ДОСТУП

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:

• методику с использованием видеоторакоско-

пической техники;

• открытые операции, выполняемые из мини-

мального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают

по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечени- I ем верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано- 1 расширителем резецируют вилочковую железу, 1 продольно вскрывают перикард. В ране откры- 1 ваются основание сердца и правое предсердие. ] По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.

Метод Доти

Д. Доти в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.

Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный разрез длиной 10 см проводят по срединной линии над грудиной начиная от третьего межреберья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной линии от этой точки вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные разрезы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам — доступ, предложенный X. Касегава и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

Операции на грудной кпетке и органах полости груди •♦ 775

~£Эё ,—Li

^у

Рис. 10-49. Минимально инвазивные доступы к сердцу.

а — Доти, б — Касегава.

перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1—1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологру-динной линии (рис. 10-50).

центра, а затем выполнена срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество — сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Пункцию перикарда производят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника по де Ларрэ. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол

ВСКРЫТИЕ ПЕРИКАРДА

Показание. Гнойный перикардит.

Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в четвёртое межреберье. Лёгкое отводят дорсально, перикард вскрывают обычно дорсальнее диафрагмально-го нерва и параллельно ему (рис. 10-51, а).

При сращении перикарда с лёгким, а также при расположении диафрагмального нерва непосредственно на корне лёгкого перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва. Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута вдоль проекции предсердно-же-лудочковой борозды (рис. 10-51, б). Этот разрез хорошо обеспечивает дренирование

Рис. 10-50. Пункция полости перикарда,а — точки введения иглы, б — положение иглы на сагиттальном разрезе. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М, 1971.)

776 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-51. Лерикардиотомия. а — пунктиром показана проекция разреза перикарда, б — перикард вскрыт продольным и перпендикулярным к диафрагмальному нерву разрезами. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

полости перикарда в послеоперационном периоде. Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками. Производят интра-операционную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия видны расширенное левое предсердие с увеличенным ушком и различия в окраске левого предсердия и желудочка: предсердие розовое, миокард желудочка синюшный (симптом Кудаса). Лёгочная артерия расширена соответственно степени лёгочной гипертензии.

После опорожнения полости перикарда в рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.

А.Н. Бакулев рекомендует производить пе-рикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2—3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см начиная от грудины. Складку медиасти-нальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.

Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.